Contact

Artikel juni 2021

Effectiveness of Adding a Large Dose of Shoulder Strengthening to Current Nonoperative Care for Subacromial Impingement: A Pragmatic, Double-Blind Randomized Controlled Trial (SExSI Trial).

Clausen MB, Hölmich P, Rathleff M, Bandholm T, Christensen KB, Zebis MK, Thorborg K.
Am J Sports Med. 2021 May 28;3635465211016008.

Mocht u willen reageren op dit bericht dan kan dat onderaan deze pagina.

Discussie artikel Juni 2021 Dit keer een prospectieve RCT naar de additionele effecten van een spierfunctie-verbeterd elastische-band oefenprogramma bovenop een ‘normaal’ conservatief beleid bij 200 SAPS patiënten.

Type studie en onderzoekvraag

In veel richtlijnen en reviews wordt beschreven dat bij de behandeling van SAPS patiënten oefentherapie de kerninterventie is in een conservatief plan van aanpak. Vaak wordt een belangrijke plek toegekend aan spierversterkende oefeningen. Deze studie wil vaststellen hoe relevant die spierversterking is. Onze Deense collega’s ontwikkelden daartoe een huiswerk programma met 3 theraband oefeningen gericht op spierversterking; dat huiswerkprogramma werd toegevoegd aan een normaal oefentherapie programma.

Figuur 1. De drie huiswerkoefeningen uit het spierversterkende programma; kleine ROM; 5 tellen eindstandig vasthouden. Het ging om de RM en niet alleen om de repetitions.

Methode en setting

Het Sport Orthopedie Research centrum in Kopenhagen ‘ziet’ 1000 SP patiënten per jaar, van mei 2016 tot en met oktober 2018 worden 200 SAPS patiënten geïncludeerd. Leeftijd tussen 18-65 jaar, minstens 3 maanden klachten die na medisch onderzoek verwezen worden voor ‘normale’ revalidatie training (optimalisering kracht, mobiliteit, motor control). Door loting werden twee groepen gemaakt; 100 SAPS patiënten kregen het standaard 4 maand durende oefentherapie programma en 100 SAPS patiënten kregen bovenop dat pragmatische standaard programma een huiswerkprogramma met 4 instructiemomenten voor 3 theraband oefeningengericht op spierversterking van de schoudermusculatuur.

De primaire uitkomstmaat betreft de SPADI-score (0-100; hoe hoger hoe slechter); secundaire uitkomstmaten zijn kracht abductie, kracht exorotatie, ROM-abductie, NPRS (0-10) en patiënt tevredenheid (dichotoom: tevreden versus niet-tevreden). De hypothese van de auteurs was dat de toevoeging van het huiswerk programma zou leiden tot betere effecten.

Resultaten

De SPADI-score neemt in beide groepen af van 57 naar 34,5 (22,5 punten verschil is relevant) maar zonder verschil tussen de groepen. De abductiekracht gemeten met een HHD in 0 graden abductie en uitgedrukt in Nm/Kg verandert nauwelijks (verschil 0,03 tot 0,04, niet significant en niet relevant). De pijnscores nemen in 4 maanden met 0,7 punten af (niet significant en niet relevant). Een tegenvaller die de auteurs doet concluderen dat toevoegen van een ‘large dose’ aan huiswerk spierversterkende oefeningen niet leidt tot betere resultaten.

Figuur 2. Resultaten van de veranderingen in SPADI (links) en abductie-kracht rechts in een 16 weken durend oefenprogramma; CG= standaard; IG= standaard plus huiswerk.

SWOT-analyse

Opvallend is dat gepretendeerd wordt een spierversterkend programma aam te bieden terwijl de spierkracht uiteindelijk niet verbeterd. In de vorige studie van deze onderzoekgroep werd nog beweerd dat juist spierversterkende oefeningen relevant zijn voor het succes van oefentherapie (2). Opvallend is dat SPADI-score en spierkracht niet correleren. Dat is ook de reden dat SNN adviseert om de CMS te gebruiken als centrale uitkomstmaat. Kun je met rode theraband wel spierversterking geven? Analyse van de tijd die patiënten aan de spierversterkende oefening besteden (gemeten met een spanning-sensor in de theraband) geeft aan dat SP-patiënten niet erg fanatiek oefenen (2,9 uur spanning in 4 maanden; oftewel per dag 94 seconden spanning op de theraband); de calculatie vooraf was dat voor een effectieve training in 4 maanden 3 tot 16 uren getraind moet worden).

Belang voor SNN’ers

Waarom zou spierversterking bij SAPS patiënten eigenlijk relevant zijn? Op tests voor spierkracht scoort de aangedane zijde bijna altijd lager dan de niet-aangedane zijde. Echter dat resultaat wordt bepaald door de pijngewaarwording. De trekbelasting van de RC-pezen is onvoldoende zodat het genereren van kracht beperkt is. Verder hebben SAPS patiënten vaal lang klachten zodat sensitisatie optreedt en sprake is van afnemend zelfvertrouwen. Allemaal aspecten die we niet-specifiek meetrainen met oefentherapie. 
Het programma van onze Deense collega’s is dus (onverwacht?) niet effectief. Maar dat kunnen we verklaren doordat theraband oefeningen niet erg geschikt zijn voor spierfunctie verbetering, doordat de oefeningen niet uitdagend zijn en de patiënten ook te weinig oefenen en vooral doordat onze collega’s in een veel te kleine ROM oefenen. Dat is niet alleen niet leuk maar beperkt ook de niet-specifieke affecten van oefentherapie (‘Kijk eens mijn arm zit weer naast mijn oor’).

Kansen/ uitdagingen voor SNN’ers

Tot nu toe blijven we van mening dat spierversterkende oefeningen een belangrijk onderdeel van de oefentherapie bij SAPS patiënten is. Deze studie laat zien dat die krachtoefeningen wel op een aantrekkelijk wijze samengesteld dienen te worden aansluitend bij het type patiënt dat je behandelt. Oefentrouw blijft een lastige factor, lol bij het oefenen is belangrijk. 
Op welke wijze probeer jij als SNN-er die lol bij het oefenen te realiseren?


Onderstaand de verwijzingen bij deze tekst; eerst het besproken artikel (1). Daarna twee artikelen van dezelfde onderzoekgroep die juist de relevantie van spierversterking in een retrospectieve studie aangeven en het ontbreken van correlatie tussen SPADI enerzijds en beperkte functies anderzijds (2,3). Op 4 de respons van Gerard Koel op Twitter en op 5 de SR van Josh Naunton die aangeeft dat een in intensiteit toenemend oefenprogramma nodig is om goede resultaten bij SAPS patiënten te boeken.

Gerard Koel

TOEVOEGING GERARD KOEL JUNI 2022

Am J Sports Medicine kopieert SNN-website discussie!

In juni 2021 publiceerde SNN de SExSI-trial als Artikel van de Maand (1) waarna een discussie volgde met meningen van schouder-gespecialiseerde fysiotherapeuten. In de studie werden 200 SAPS-patiënten geïncludeerd die door loting in 2 groepen werden verdeeld: of ‘slechts’ usual care (inclusief oefentherapie) of usual care plus een extra dosis spierversterkende oefentherapie met therabanden. Het betreft een pragmatische effectiviteit studie waarin ‘willekeurige’ SAPS-patiënten met vrijwel altijd meerdere onderhoudende factoren, blootgesteld worden aan een extra spierversterkend programma waar ook het nodige op aan te merken is (supersaai, niet functioneel, te traag, niet uitdagend, te kleine ROM); succes verzekerd zou je zeggen. En inderdaad de uitkomst is dan ook dat beide groepen dezelfde resultaten laten zien. De gemiddelde SPADI-scores nemen in beide groepen met 22 punten af (geringe effectiviteit) maar zoals we weten vinden we dat soort scores ook als we patiënten met een warme doek over de pijnlijke schouders zouden wrijven. 
De LtE reactie (Letter to the Editor, 2) van Koel focust op het ineffectieve oefenprogramma, het ontbreken van functionaliteit en de te beperkte rationale van oefentherapie. Auteur Bek-Clausen (3) antwoordt dat het een pragmatische studie betreft en dat veel vergelijkbare studies ook vaststellen dat de relatie tussen klachtenvermindering en toename van kracht gering is.

Nu het breder perspectief van dit thema, het gaat immers om onze meest relevantie interventie oefentherapie! De Cochrane-review van Page en Buchbinder (2016, 4) over oefentherapie bij SAPS concludeert dat er zwak bewijs is dat oefentherapie iets beter is dan niets doen en dat dat ‘iets beter’ wegvalt zo gauw je oefentherapie vergelijkt met een placebo. Bij die laatste beoordeling is de RCT van Bennell (5) belangrijk; in die studie wordt geen verschil gevonden in de effectiviteit van oefentherapie vergeleken met placebo-ultrageluid therapie. ‘Echte’ fysiotherapeuten hadden het nodige op te merken over de matige kwaliteit van het oefentherapie-programma (je snapt het al: het ontbrak aan een in intensiteit toenemend spierversterkend programma) in die studie en startten voorbereidingen om dat te verbeteren. En dat resulteerde in 2021 en 2022 tot een drietal RCT’s waarin de effectiviteit van een ‘gewoon’ plan van aanpak (usual care) werd vergeleken met een aanpak met daarin een prominente plaats voor een spierversterkend programma (1, 6 en 7). Een gebrek aan bescheidenheid (blijkt later) leidde ook tot de H1-hypothese dat dat toegevoegde spierversterkende programma zou leiden tot betere resultaten met minder pijn en beter dagelijks functioneren. Boven staat al beschreven dat in de SExSI trial (1) geen verschil tussen de groepen vast te stellen was, in de GRASP-studie (6) bleek een eenmalig consult (met een A4-tje met info en oefeningen) even effectief als het door fysiotherapeuten gesuperviseerde spierversterkende programma en ook in de Schydlowski-trial leiden een 3 maanden durend huiswerk oefenprogramma en een gesuperviseerd oefenprogramma (met veel aandacht voor spierversterking) tot dezelfde resultaten.

Het gerandomiseerd/ lukraak toepassen van spierversterkende oefentherapie op gemiddelde SAPS-patiënten, dus patiënten niet geklasseerd op prognostische factoren, mate van actualiteit en beïnvloedbare disfuncties, lijkt dus niet effectief te zijn. 
Een toch wat pijnlijke uitkomst voor onze professie omdat de resultaten de gangbare mening (‘oefentherapie helpt een beetje en het maakt niet uit welke methode je gebruikt’) ondersteunen. Behalve natuurlijk als je dat adagium eigenlijk wel prima vindt; schouder-oefentherapie helpt wel maar werkt niet! We starten een programma om kracht, motor control of mobiliteit te verbeteren; na afloop blijken die parameters niet veranderd maar de SAPS-patent geeft aan tevreden te zijn (en SPADI/ CMS-score verbeteren). Ben jij dan tevreden? Of eigenlijk niet? 

Twee vragen

  • Gebeurt er met spieversterkende oefentherapie meer dan slechts positief beïnvloeden van spierkracht en bijhorende trekvastheid van de pezen (somatische disfuncties)? 
  • Zijn er kenmerken (prognostische factoren en beïnvloedbare disfuncties) die SAPS-patiënten geschikt maken om positief te reageren op een spierversterkend oefenprogramma? 

De eerste vraag heeft betrekking op de rationale voor oefentherapie. Onze collega’s die de 3 RCT’s uitvoerden, focussen sterk op somatische rationales (zoals verbeteren van kracht of verbeteren van de trekvastheid van de RC-peesplaat). 
Bekend is echter dat bij aanhoudende schouderpijn niet-somatische disfuncties een grote (grotere?) rol spelen. Als die niet-somatische disfuncties inderdaad relevant zijn, lijkt de keuze voor een spierversterkend oefenprogramma voor de random SAPS-patiënt niet valide. Wel jammer dat onze gerespecteerde collega’s uit Engeland en Denemarken die bewustheid niet delen. Of mogelijk: niet gedeeld hebben, want hopelijk weten ze nu beter. De analyse van SP-patiënten is multimodaal met naast somatische ook aandacht voor relevante mentale, cognitieve en procesmatige disfuncties (wordt in deze tekst niet verder uitgewerkt). Een uitdaging van SNN-schoudergespecialiseerde fysiotherapeuten om daar een vakinhoudelijk gedragen plan van aanpak voor te ontwikkelen.

Dienen we (vraag 2) te stoppen met spierversterkende oefentherapie of dienen we die therapie doelgerichter in te zetten? Duidelijk is dat het genereren van kracht met meer factoren te maken heeft dan de beschikbare spierkracht; factoren als pijn, vertrouwen, angst, sensitisatie bepalen voor een groot deel de geleverde kracht. Factoren die mogelijk een gunstig effect van spierversterkende oefentherapie voorspellen zijn: een bij de nulmeting fors re/ li verschil in gegenereerde kracht, wat jongere patiënten met een competitieve instelling, die graag sporten, met voldoende vertrouwen en met geringe schade in de RC-peesplaat. Uiteraard blijft ook dan de spierversterking een onderdeel van het plan van aanpak. Functionele oefentherapie met de nodige snelheid en passend bij de doelen van die patiënt is van groot belang.

Concluderend zijn we niet blij met de nieuwe RCT’s (1, 6, 7). Niet met de oefenprogramma’s (1, 7), niet met de dosering (6, met name te weinig behandelingen), niet met de conclusies (die op zich natuurlijk wel passen bij de opzet) en helemaal niet met de beperkte visie op de werkingsmechanismen (rationales) van oefentherapie. Onderstaande patiënt presenteert verschillende redenen om te oefenen met zijn pijnlijke rechter schouder.
Onze SNN-uitdaging is om de verschillende rationales voor oefentherapie beter te onderscheiden en de doelen, kenmerken en doseringsparameters van oefentherapie beter aan te geven. We kunnen immers dezelfde oefening kiezen om de trekvastheid van de RC-pezen te verbeteren als ook om het zelfvertrouwen van de patiënte te verbeteren, maar de wijze waarop we die oefening aanbieden zal verschillend zijn.

Onderstaand de links naar de genoemde artikelen zodat je zelf de originele bronnen kunt inzien. Tevens, als je tijd hebt, de weergave van een video van een webinar over oefentherapie bij SAPS-patiënten gegeven op voor SNF (SchouderNetwerk Friesland, niet schrikken 1 uur 43 minuten, 8) en de pdf van de PP-presentatie gegeven bij de ledenbijeenkomst van SNT (SchouderNetwerk Twente, 9).

Bewustheid over de werkzaamheid van onze meest relevante interventie is belangrijk voor schoudergespecialiseerde fysiotherapeuten. Het is belangrijk dat SNN werkt aan het ontwikkelen van modellen die helpen bij een onderbouwde ‘best-practice’ toepassing van oefentherapie bij SAPS-patiënten. 

Referenties:

  1. Mikkel Bek Clausen et al. SExSI trial original, AmJSportsMed, 2021 (n= 200)
  2. Gerard Koel, Letter to the Editor (LtE), AmJSportsMed, 2022
  3. Mikkel Bek Clausen et al. Author response, AmJSportsMed, 2022
  4. Page & Buchbinder, Cochrane review, Exercise Rotator cuff disease, 2016
  5. Kim Bennell et al. MT and exercise therapy in SAPS patients, BMJ,2010
  6. RCT. GRASP-studie Engeland, The Lancet, 2021 (n= 720)
  7. RCT. Schydlowski-studie Denemarken, BMC, 2022 (n= 126)
  8. Video webinar SN Friesland, Oefentherapie bij SAPS, november 2021
    https://youtu.be/L-WpMEYx0dc
  9. Pdf PP SN Twente bijeenkomst, Oefentherapie bij SAPS, april 2022

Download

Toegevoegd door Gerard Koel juni 2022

6 reacties op “Artikel juni 2021”

  1. Bas Hassels Mönning schreef:

    Als MSc sportfysiotherapeut is de manier van krachttraining zoals beschreven in het artikel middels theraband, de uitvoering daarvan met daarnaast de therapietrouwheid gedoemd op een negatief resultaat. Overload en hersteltijden en voeding daarop afgestemd zouden meer resultaten geven. Verder blijft het werken in ketens en het zoeken naar de zwakke schakels mijns inziens naast coördinatie het belangrijkste om te trainen bij SAPS.

  2. Gerard Koel schreef:

    Hallo Bas
    Dank voor je reactie. Wij zijn het helemaal eens over de tekortkomingen van het oefenprogramma dat onze Deense collega’s hebben ontwikkeld met als doel de spierfunctie (en in de slipstream het vermogen van de RC pezen die kracht te weerstaan) te verbeteren. Drie saaie oefeningen over een klein traject uitgevoerd met theraband zonder functionaliteit; en dat gevoegd bij de te verwachten lage oefen intensiteit; dan kun je een negatief resultaat (= geen kracht toename) idd verwachten. Jammer, want de opzet was OK en de onderzoekgroep heeft de laatste jaren relevante studies gepubliceerd. Laten we het als een uitdaging beschouwen het binnen SNN beter te doen!

  3. Gerard Koel schreef:

    Hallo Bas 2
    In het tweede deel van je reactie noem je: overload, hersteltijd en voeding; op zich OK maar m.i. voor de meeste SP patiënten niet perse nodig. Slechts bij een klein deel van mijn SP patiënten leg ik de focus op spierversterking. Werken in ketens is idd relevant en daar ontbreekt ook de functionaliteit van het spier huiswerk programma. Anderzijds kregen beide groepen wel een standaard oefenprogramma waar dat hopelijk wel aan bod kwam. Ik vind het herstel van de trekbelasting van de RC pezen een meer relevant doel dan herstel van (onjuiste?) coördinatie.

  4. Marcel Ipskamp schreef:

    Mijn ervaring is dat het begeleiden en behandelen van patiënten met SAPS klachten niet eenvoudig is.
    Er is vaak een scala aan behandelbare grootheden, zowel op lichamelijk als op gedragsmatig vlak.
    De kunst is naar mijn idee om bij iedere individuele patiënt die Bg’s te vinden welke van belang zijn voor het uitblijven van herstel. Extra lastig wordt het omdat sommige Bg’s afhankelijk van elkaar zijn.
    Ik zie veel patiënten met SAPS klachten waarbij eerst vooral gefocust wordt op het gedragsmatige deel om de voorwaarden te scheppen voor herstel van bv de RC pezen.
    Het behandelen van de zwakke schakels in de keten inclusief het scheppen van mobiliteit voorwaarden om überhaupt een goede ketenfunctie te kunnen verkrijgen krijgen vooral in het tijdspad daarna de aandacht.
    Pas daarna volgt het trainingsdeel, waarbij bij mij niet de nadruk ligt op het doel krachtverbetering , maar op het doel belastbaarheid verhoging (lees: ook pees belastbaarheid) waarbij voorwaardelijk aan de opgelegde belasting is dat de ketenfunctie zo optimaal mogelijk gehandhaafd blijft.
    Ik realiseer me daarbij dat bij andere patiënten populaties (bv sporters) , de nadruk van het behandelbeleid elders komt te liggen.
    Gezien bovenstaande heb ik ( zacht uitgedrukt) ernstige twijfel omtrent de zin van zo’n onderzoek. Jammer dat er geen controle groep is zonder enige oefenstof ( en met eventueel alleen wat begeleiding). Mijn voorspelling is dat die groep het beste zou scoren qua pijn EN kracht

  5. Gerard Koel schreef:

    Hallo Marcel 1, dank voor je reactie. Voor een groot deel mee eens; SAPS patiënten ‘verdienen’ een multimodale analyse om BG vast te stellen en te prioriteren. In Tukkerland gebruiken we daarvoor het SoMCoP model (welke SOmatische, Mentale, COgnitieve en Procesmatige disfuncties zijn er & welke zijn bepalend voor de SP).
    En idd veel SAPS verbeteren al als je mentale en cognitieve disfuncties helpt corrigeren.
    Als het lukt om daarna ook nog de peesbelastbaarheid en fitheid te verbeteren is het helemaal mooi en zorg je mogelijk ook dat het resultaat beklijft.

  6. Gerard Koel schreef:

    Nog een keer Marcel, nu over het tweede deel van je respons. Daar twijfel ik wel aan.
    Bij ”mijn’ SAPS patiënten neemt, als de pijn afneemt, meestal de spierkracht toe (vooral veroorzaakt door meer vertrouwen en betere peesfunctie). Deze 200 Deense SAPS patiënten doen het behoorlijk slecht; beide groepen gaan op BG nauwelijks vooruit (slechts de SPADI doet het wel wat beter; moeten collega Marloes Thoomes nog maar eens vragen wat we met die SPASDI lijst moeten).
    Omdat beide groepen een standaard FT begeleiding krijgen met daarin hoop ik toch ook enige educatie en mentale begeleiding, betwijfel ik of een controle groep die geen oefentherapie krijgt, het beter gaat doen.

Geef een reactie:

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.