Contact

Artikel juni 2021

Effectiveness of Adding a Large Dose of Shoulder Strengthening to Current Nonoperative Care for Subacromial Impingement: A Pragmatic, Double-Blind Randomized Controlled Trial (SExSI Trial).

Clausen MB, Hölmich P, Rathleff M, Bandholm T, Christensen KB, Zebis MK, Thorborg K.
Am J Sports Med. 2021 May 28;3635465211016008.

Mocht u willen reageren op dit bericht dan kan dat onderaan deze pagina.

Discussie artikel Juni 2021 Dit keer een prospectieve RCT naar de additionele effecten van een spierfunctie-verbeterd elastische-band oefenprogramma bovenop een ‘normaal’ conservatief beleid bij 200 SAPS patiënten.

Type studie en onderzoekvraag

In veel richtlijnen en reviews wordt beschreven dat bij de behandeling van SAPS patiënten oefentherapie de kerninterventie is in een conservatief plan van aanpak. Vaak wordt een belangrijke plek toegekend aan spierversterkende oefeningen. Deze studie wil vaststellen hoe relevant die spierversterking is. Onze Deense collega’s ontwikkelden daartoe een huiswerk programma met 3 theraband oefeningen gericht op spierversterking; dat huiswerkprogramma werd toegevoegd aan een normaal oefentherapie programma.

Figuur 1. De drie huiswerkoefeningen uit het spierversterkende programma; kleine ROM; 5 tellen eindstandig vasthouden. Het ging om de RM en niet alleen om de repetitions.

Methode en setting

Het Sport Orthopedie Research centrum in Kopenhagen ‘ziet’ 1000 SP patiënten per jaar, van mei 2016 tot en met oktober 2018 worden 200 SAPS patiënten geïncludeerd. Leeftijd tussen 18-65 jaar, minstens 3 maanden klachten die na medisch onderzoek verwezen worden voor ‘normale’ revalidatie training (optimalisering kracht, mobiliteit, motor control). Door loting werden twee groepen gemaakt; 100 SAPS patiënten kregen het standaard 4 maand durende oefentherapie programma en 100 SAPS patiënten kregen bovenop dat pragmatische standaard programma een huiswerkprogramma met 4 instructiemomenten voor 3 theraband oefeningengericht op spierversterking van de schoudermusculatuur.

De primaire uitkomstmaat betreft de SPADI-score (0-100; hoe hoger hoe slechter); secundaire uitkomstmaten zijn kracht abductie, kracht exorotatie, ROM-abductie, NPRS (0-10) en patiënt tevredenheid (dichotoom: tevreden versus niet-tevreden). De hypothese van de auteurs was dat de toevoeging van het huiswerk programma zou leiden tot betere effecten.

Resultaten

De SPADI-score neemt in beide groepen af van 57 naar 34,5 (22,5 punten verschil is relevant) maar zonder verschil tussen de groepen. De abductiekracht gemeten met een HHD in 0 graden abductie en uitgedrukt in Nm/Kg verandert nauwelijks (verschil 0,03 tot 0,04, niet significant en niet relevant). De pijnscores nemen in 4 maanden met 0,7 punten af (niet significant en niet relevant). Een tegenvaller die de auteurs doet concluderen dat toevoegen van een ‘large dose’ aan huiswerk spierversterkende oefeningen niet leidt tot betere resultaten.

Figuur 2. Resultaten van de veranderingen in SPADI (links) en abductie-kracht rechts in een 16 weken durend oefenprogramma; CG= standaard; IG= standaard plus huiswerk.

SWOT-analyse

Opvallend is dat gepretendeerd wordt een spierversterkend programma aam te bieden terwijl de spierkracht uiteindelijk niet verbeterd. In de vorige studie van deze onderzoekgroep werd nog beweerd dat juist spierversterkende oefeningen relevant zijn voor het succes van oefentherapie (2). Opvallend is dat SPADI-score en spierkracht niet correleren. Dat is ook de reden dat SNN adviseert om de CMS te gebruiken als centrale uitkomstmaat. Kun je met rode theraband wel spierversterking geven? Analyse van de tijd die patiënten aan de spierversterkende oefening besteden (gemeten met een spanning-sensor in de theraband) geeft aan dat SP-patiënten niet erg fanatiek oefenen (2,9 uur spanning in 4 maanden; oftewel per dag 94 seconden spanning op de theraband); de calculatie vooraf was dat voor een effectieve training in 4 maanden 3 tot 16 uren getraind moet worden).

Belang voor SNN’ers

Waarom zou spierversterking bij SAPS patiënten eigenlijk relevant zijn? Op tests voor spierkracht scoort de aangedane zijde bijna altijd lager dan de niet-aangedane zijde. Echter dat resultaat wordt bepaald door de pijngewaarwording. De trekbelasting van de RC-pezen is onvoldoende zodat het genereren van kracht beperkt is. Verder hebben SAPS patiënten vaal lang klachten zodat sensitisatie optreedt en sprake is van afnemend zelfvertrouwen. Allemaal aspecten die we niet-specifiek meetrainen met oefentherapie. 
Het programma van onze Deense collega’s is dus (onverwacht?) niet effectief. Maar dat kunnen we verklaren doordat theraband oefeningen niet erg geschikt zijn voor spierfunctie verbetering, doordat de oefeningen niet uitdagend zijn en de patiënten ook te weinig oefenen en vooral doordat onze collega’s in een veel te kleine ROM oefenen. Dat is niet alleen niet leuk maar beperkt ook de niet-specifieke affecten van oefentherapie (‘Kijk eens mijn arm zit weer naast mijn oor’).

Kansen/ uitdagingen voor SNN’ers

Tot nu toe blijven we van mening dat spierversterkende oefeningen een belangrijk onderdeel van de oefentherapie bij SAPS patiënten is. Deze studie laat zien dat die krachtoefeningen wel op een aantrekkelijk wijze samengesteld dienen te worden aansluitend bij het type patiënt dat je behandelt. Oefentrouw blijft een lastige factor, lol bij het oefenen is belangrijk. 
Op welke wijze probeer jij als SNN-er die lol bij het oefenen te realiseren?


Onderstaand de verwijzingen bij deze tekst; eerst het besproken artikel (1). Daarna twee artikelen van dezelfde onderzoekgroep die juist de relevantie van spierversterking in een retrospectieve studie aangeven en het ontbreken van correlatie tussen SPADI enerzijds en beperkte functies anderzijds (2,3). Op 4 de respons van Gerard Koel op Twitter en op 5 de SR van Josh Naunton die aangeeft dat een in intensiteit toenemend oefenprogramma nodig is om goede resultaten bij SAPS patiënten te boeken.

Gerard Koel

6 reacties op “Artikel juni 2021”

  1. Bas Hassels Mönning schreef:

    Als MSc sportfysiotherapeut is de manier van krachttraining zoals beschreven in het artikel middels theraband, de uitvoering daarvan met daarnaast de therapietrouwheid gedoemd op een negatief resultaat. Overload en hersteltijden en voeding daarop afgestemd zouden meer resultaten geven. Verder blijft het werken in ketens en het zoeken naar de zwakke schakels mijns inziens naast coördinatie het belangrijkste om te trainen bij SAPS.

  2. Gerard Koel schreef:

    Hallo Bas
    Dank voor je reactie. Wij zijn het helemaal eens over de tekortkomingen van het oefenprogramma dat onze Deense collega’s hebben ontwikkeld met als doel de spierfunctie (en in de slipstream het vermogen van de RC pezen die kracht te weerstaan) te verbeteren. Drie saaie oefeningen over een klein traject uitgevoerd met theraband zonder functionaliteit; en dat gevoegd bij de te verwachten lage oefen intensiteit; dan kun je een negatief resultaat (= geen kracht toename) idd verwachten. Jammer, want de opzet was OK en de onderzoekgroep heeft de laatste jaren relevante studies gepubliceerd. Laten we het als een uitdaging beschouwen het binnen SNN beter te doen!

  3. Gerard Koel schreef:

    Hallo Bas 2
    In het tweede deel van je reactie noem je: overload, hersteltijd en voeding; op zich OK maar m.i. voor de meeste SP patiënten niet perse nodig. Slechts bij een klein deel van mijn SP patiënten leg ik de focus op spierversterking. Werken in ketens is idd relevant en daar ontbreekt ook de functionaliteit van het spier huiswerk programma. Anderzijds kregen beide groepen wel een standaard oefenprogramma waar dat hopelijk wel aan bod kwam. Ik vind het herstel van de trekbelasting van de RC pezen een meer relevant doel dan herstel van (onjuiste?) coördinatie.

  4. Marcel Ipskamp schreef:

    Mijn ervaring is dat het begeleiden en behandelen van patiënten met SAPS klachten niet eenvoudig is.
    Er is vaak een scala aan behandelbare grootheden, zowel op lichamelijk als op gedragsmatig vlak.
    De kunst is naar mijn idee om bij iedere individuele patiënt die Bg’s te vinden welke van belang zijn voor het uitblijven van herstel. Extra lastig wordt het omdat sommige Bg’s afhankelijk van elkaar zijn.
    Ik zie veel patiënten met SAPS klachten waarbij eerst vooral gefocust wordt op het gedragsmatige deel om de voorwaarden te scheppen voor herstel van bv de RC pezen.
    Het behandelen van de zwakke schakels in de keten inclusief het scheppen van mobiliteit voorwaarden om überhaupt een goede ketenfunctie te kunnen verkrijgen krijgen vooral in het tijdspad daarna de aandacht.
    Pas daarna volgt het trainingsdeel, waarbij bij mij niet de nadruk ligt op het doel krachtverbetering , maar op het doel belastbaarheid verhoging (lees: ook pees belastbaarheid) waarbij voorwaardelijk aan de opgelegde belasting is dat de ketenfunctie zo optimaal mogelijk gehandhaafd blijft.
    Ik realiseer me daarbij dat bij andere patiënten populaties (bv sporters) , de nadruk van het behandelbeleid elders komt te liggen.
    Gezien bovenstaande heb ik ( zacht uitgedrukt) ernstige twijfel omtrent de zin van zo’n onderzoek. Jammer dat er geen controle groep is zonder enige oefenstof ( en met eventueel alleen wat begeleiding). Mijn voorspelling is dat die groep het beste zou scoren qua pijn EN kracht

  5. Gerard Koel schreef:

    Hallo Marcel 1, dank voor je reactie. Voor een groot deel mee eens; SAPS patiënten ‘verdienen’ een multimodale analyse om BG vast te stellen en te prioriteren. In Tukkerland gebruiken we daarvoor het SoMCoP model (welke SOmatische, Mentale, COgnitieve en Procesmatige disfuncties zijn er & welke zijn bepalend voor de SP).
    En idd veel SAPS verbeteren al als je mentale en cognitieve disfuncties helpt corrigeren.
    Als het lukt om daarna ook nog de peesbelastbaarheid en fitheid te verbeteren is het helemaal mooi en zorg je mogelijk ook dat het resultaat beklijft.

  6. Gerard Koel schreef:

    Nog een keer Marcel, nu over het tweede deel van je respons. Daar twijfel ik wel aan.
    Bij ”mijn’ SAPS patiënten neemt, als de pijn afneemt, meestal de spierkracht toe (vooral veroorzaakt door meer vertrouwen en betere peesfunctie). Deze 200 Deense SAPS patiënten doen het behoorlijk slecht; beide groepen gaan op BG nauwelijks vooruit (slechts de SPADI doet het wel wat beter; moeten collega Marloes Thoomes nog maar eens vragen wat we met die SPASDI lijst moeten).
    Omdat beide groepen een standaard FT begeleiding krijgen met daarin hoop ik toch ook enige educatie en mentale begeleiding, betwijfel ik of een controle groep die geen oefentherapie krijgt, het beter gaat doen.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *