Repair van: Infraspinatus, Supraspinatus, Subscapularis
* Bij een repair van de subscapularis altijd een restrictie van 0 graden exorotatie (in 20 graden scaptie) gedurende de eerste 3 weken, en een 20 graden exorotatie restrictie van week 4 tot en met 6, aanhouden.
Bron: Meijden et al. 2012 IJSPT,Goolberg 2005, Comerford 2012,, Thigpen et al. (ASSET) 2016 JSES. Hsu JE et al (2016), Thomson et al (2016), Yi A et al (2015), Kluczynski MA et al (2015).
Bij elke fase geldt: extra aandacht voor de punten die uit de vorige fase niet goed lopen.
Voorbeeld revalidatie oefeningen bij SSP repair op basis van EMG activiteit:
1 Towell slides/ Horizontal dusting
Uitgangshouding: Pt zit voor een tafel, de hand ligt op een handdoek. De ellebogen zijn 90 graden gebogen en in de zij.
Uitvoering: Pt schuift de hand op de handdoek naar voren tot de elleboog volledig gestrekt is. Het lichaam van de PT blijft stil.
2 AAROM supine washcloth press up
Uitgangshouding: Pt in ruglig met schouders in 90 graden anteflexie ( AF). Pt heeft met 2 handen een handdoek vast.
Uitvoering: Protractie van de schoudergordel, de ellebogen blijven gestrekt. Beginpositie Eindpositie
3 AROM supine press up
Uitgangshouding: Pt in ruglig met schouders in 90 graden anteflexie.
Uitvoering: Protractie van de schoudergordel, de ellebogen blijven gestrekt.
4 Side lying supported active elevation
Uitgangshouding: Pt ligt in zijlig op de niet aangedane zijde. De hand van de aangedane zijde ligt op (bijvoorbeeld) een strijkplank. Startpositie: de hand ligt op borstniveau, de elleboog is gebogen en ligt langs het lichaam.
Uitvoering: Pt maakt een anteflexie beweging tot max.140 graden in het scapulaire vlak.
5 AROM reclined wedge press up
Uitgangshouding: Pt staat met de arm 45 graden geheven in het scapulaire vlak en deelleboog 90 graden gebogen.
Uitvoering: Pt maakt een anteflexie in het scapulaire vlak tot dat er een volledige extensie is van de elleboog.
6 Supine elastic band FE
Uitgangshouding: Pt ligt in ruglig en heeft met 2 handen een thera band vast. De schouder van de aangedane zijde is in 90 graden anteflexie . De arm van de niet aangedane zijde ligt langs het lichaam, met de hand op heupniveau
Uitvoering: de Pt beweeg de arm van 90 graden naar 160 graden. De arm blijft hierbij in exorotatie. De thera band wordt continue op minimale spanning gehouden
7 Hydrotherapie slow speed FE
Uitgangshouding: Pt in stand met de schouders onder water met de armen langs het lichaam.
Uitvoering: Pt maakt een anteflexie beweging naar 90 graden anteflexie in 3 seconden.
8 Incline dusting wall slide
Uitgangshouding: Pt staat voor een deur/ muur met de handen op schouderhoogte en de ellebogen ligt gebogen. Onder de handen ligt eventueel een handdoek.
Uitvoering: Pt maakt een maximale anteflexie in het scapulaire vlak.
9 Upright stok AAROM/ Actieve lowering FE
Uitgangshouding: Pt in stand met een stok in 2 handen. De hand van de aangedane zijde bevindt zich op schouderhoogte. De hand van de niet aangedane zijde is laag.
Uitvoering: De hand van de niet aangedane zijde duwt door middel van de stok de hand van de aangedane zijde naar 160 graden AF. De hand van de aangedane zijde gaat geleid actief omhoog en actief omlaag.
10 Side lying dumbell
Uitgangshouding: Pt inzijlig met de bovenarm parallel aan de romp en de elleboog 90 graden gebogen, waarbij de onderarm tegen de buik aan ligt.
Uitvoering: Er wordt een volledige exorotatie gemaakt
11 High/Middle/Low scapular rows
Uitgangshouding Low scapular row: Pt in stand met de armen in 45 graden anteflexie, met de ellebogen gestrekt
Uitvoering: Er wordt een retroflexie beweging gemaakt en de pt eindigt met de ellebogen 90 graden gebogen in de zij.
Uitgangshouding Middle scapular row: Pt in stand met de armen in 45 graden anteflexie, met de ellebogen gestrekt
Uitvoering: Er wordt een retroflexie beweging gemaakt en de pt eindigt met de ellebogen 90 graden gebogen en in 45 graden abductie
Uitgangshouding High scapular row: Pt in stand met de armen in 90 graden anteflexie, met de ellebogen gestrekt
Uitvoering: Er wordt een retroflexie beweging gemaakt en de pt eindigt met de ellebogen 90 graden gebogen en in 90 graden abductie
12 Standing dumbell ER/ elastic band
Uitgangshouding: Pt in stand met een dumbell ( of thera band) in de hand van de aangedane zijde. De elleboog is in 90 graden flexie en wordt tegen het lichaam gehouden.
Uitvoering: de Pt maakt een exorotatie beweging en houdt hierbij de elleboog in de zij en 90 graden gebogen.
13 Y T W L exercises (0- 0,5 kg)
Uitgangshouding: Pt zit voorovergebogen met een gestrekte rug en flexie in de heupen ( borst naar de knie), de armen langs het lichaam met de ellebogen in flexie.
Uitvoering:
Y → de Pt maakt een anteflexie beweging met beide armen gestrekt naar maximale anteflexie in het scapulaire vlak
T → vanuit de startpositie maakt de Pt een abductie beweging.
W → pt maakt een retroflexiebeweging met de schouders vanuit 45 graden scaptie metgebogen elleboog (W)
L → Vanuit 90 graden abductie schouder en 90 graden flexie elleboog maakt pt endo en exorotatie
14 Elastic resistance shoulder flexion
Uitgangshouding: Pt staat en heeft met 2 handen een thera band vast. De schouder van de aangedane zijde is in 90 graden anteflexie. De arm van de niet aangedane zijde hangt langs het lichaam, met de hand op heupniveau.
Uitvoering: de Pt beweeg de arm van 90 graden naar 160 graden. De arm blijft hierbij in exorotatie. De theraband wordt continue op minimale spanning gehouden vanuit de startpositie.
15 Hydrotherapie fast speed FE
Uitgangshouding: Pt in stand met de schouders onder water met de armen langs het lichaam.
Uitvoering: Pt maakt een anteflexie beweging naar 90 graden anteflexie in 1 seconde.
16 Upright FE 1-2 kg, 10 rep max
Uitgangshouding: Pt in stand met een dumbell (1-2 kg) in de hand van de aangedane zijde. De arm hangt langs het lichaam.
Uitvoering: de Pt maakt een anteflexie beweging in het scapulaire vlak tot maximale anteflexie.
17 Standing dumbell ER at 90 abd/ elastic band
Uitgangshouding: Pt in stand met een dumbell ( of theraband) in de hand van de aangedane zijde. De elleboog is in 90 graden flexie en de arm in 90 graden abductie
Uitvoering: de Pt maakt een exorotatie beweging en houdt hierbij de elleboog 90 graden gebogen.
18 Y T W L exercises (1-2 kg)
Uitgangshouding: Pt in zit met de rug in flexie ( borst naar de knie), de armen langs het lichaam met de ellebogen in flexie.
Uitvoering:
Y → de Pt maakt een anteflexie beweging met beide armen naar maximale anteflexie in het scapulaire vlak
T → vanuit de startpositie maakt de Pt een abductie beweging met gestrekte ellebogen.
W → vanuit de start positie maakt de Pt een abductie beweging met gebogen ellebogen en een retractie van de scapula ’s.
L → daarna maakt de Pt een 90 graden abductie van de schouder met de ellebogen in 90 graden flexie, vanuit deze positie wordt een endorotatie en een exorotatie gemaakt.
19 Elastic restistance Throwing decelerate
Uitgangshouding: Pt in stand met een een thera band (zie beginpositie) Uitvoering: de pt maakt een werpbeweging
Uitvoering: de pt maakt een werpbeweging
Deze operatie kan aangemerkt worden als de meest voorkomende operatie bij patiënten met SchouderPijn (SP), SP die traumatisch ontstaat of bij patiënten met SP die onvoldoende baat hebben bij een conservatief beleid.
Een beschadiging in de Rotator Cuff (RC) geneest meestal niet vanzelf en er dreigt een gevaar dat de scheur groter wordt en een cuff artropathie ontstaat. Orthopeed en fysiotherapeut dienen in samenspraak met de patiënt de best passende therapie vast te stellen. Hierbij zou dus ook de keus kunnen worden gemaakt om het conservatieve traject (verder) te volgen. Een typisch voorbeeld van SDM (Shared Decision Making) omdat harde bewijzen ontbreken en (deels) wordt bepaald door de beleving en de wensen van de patiënt.
Inmiddels is aangetoond dat het impingement concept niet valide is om de hoge prevalentie van RC beschadigingen te verklaren (1-5). Het valideren van oefentherapie en chirurgie met als doel het vergroten van de AHD (AcromioHumeral Distance) is meestal onjuist. Dat heeft er, samen met tegenvallende resultaten in lange termijn studies, toe geleid dat ‘slechts’ decompressie operaties veel minder worden uitgevoerd (5-7). Dat geldt niet voor chirurgische repair van RC letsels, het gaat daarbij vooral om de repair en niet om de decompressie. Bij de repair maakt de chirurg de insertie (‘footprint’) vrij, plaatst daar een aantal ankers waarop de pees wordt teruggezet. Uiteindelijk dient er een goede pees – bot (tendon-to-bone) verbinding te ontstaan. Het gebruikte materiaal is bio-absorbeerbaar en kan gewoon blijven zitten. Hoewel geen level 1 bewijs aanwezig is, beschrijven de meeste klinische studies goede resultaten na een RC repair met een relevante afname van SP en het realiseren van CMS scores boven de 70 punten.
Kenmerken:
– Bij een degeneratieve cuff ruptuur is meestal sprake van een geleidelijke ontstaanswijze en presenteert de patiënt zich met een Sub Acromiaal Pijn Syndroom (SAPS). Het wel of niet meedoen van de slijmbeurs is vaak bepalend voor een recidivering van een episode met meer SP.
– Bij een traumatische cuff ruptuur kan de patiënt een traumatisch moment aangeven waarna de klacht ontstond. Dit kunnen ook fysiek actieve patiënten op jonge leeftijd zijn.
Een combinatie van een degeneratieve cuff die nog maar een relatief klein trauma nodig heeft om ineens klachten te veroorzaken komt ook voor.
– Uiteraard komen peesletsels vaak voor zonder dat überhaupt SP ontstaat. Bij degeneratieve RC letsels heeft ‘slechts’ 1/3 van de personen met een RC letsel daadwerkelijk SP.
Bij SP ten gevolge van een degeneratief letsel van de RC is fysiotherapie / oefentherapie de eerste keus therapie (8). 75% van die populatie reageert goed / voldoende op die conservatieve aanpak; ongeveer 25% niet en die populatie komt mogelijk bij de orthopedisch chirurg terecht.
Bij traumatische RC letsels dienen de patiënten de orthopedisch chirurg eerder en frequenter te consulteren.
– Indien sprake is van een secundair SAPS is het verstandig de mogelijk bijdragende factoren aan het RC letsel op te heffen c.q. te verminderen. Dus versterking van de kracht van de RC (ook bij letsels in de RC kan een verbeterde kracht worden gerealiseerd), opheffen van een dorsale kapsel contractuur, versterken van de scapula opwaartse rotatie, verbeteren van de thoracale mobiliteit en / of versterking van de lumbale stabiliteit kunnen zinvolle subdoelstellingen zijn.
– De bevindingen van de chirurg tijdens de operatie zijn relevant als afkappunten voor de PO revalidatie. Inzage in het operatie verslag is zinvol. De chirurg kan inschatten of een progressief, standaard of conservatief PO programma geïndiceerd is.
Er is een levendige discussie over enerzijds de benodigde tijd voor een optimale aangroei van de pees – bot verankering en anderzijds de tijd waarin postoperatieve stijfheid (FS: secundaire Frozen Shoulder) of een complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) kunnen ontstaan. Wat is de optimale immobilisatie periode om een goede insertie niet te bruuskeren en een mobiele schouder te realiseren? Het gaat daarbij om de vergelijking tussen ‘normale’ postoperatieve programma’s met meestentijds een actieve immobilisatie periode van 6 weken, hetgeen betekent dat er 6 weken niet actief bewogen mag worden, met ‘early mobilization’ (progressief, waarbij het programma 2 weken naar voren wordt gehaald) of juist ‘delayed’ programma’s (conservatief, 2 weken naar achteren gehaald). Een flink aantal recente RCT’s (9-14) hebben geleid tot 2 systematic reviews (SR’s) in 2014 (15, 16). De trends die de studies laten zien zijn voorspelbaar. Als je eerder begint met mobiliseren, is op korte termijn sprake van meer mobiliteit; op langere termijn (6 – 12 maanden) dooft dat verschil uit en uiteindelijk is er na 12 maanden sprake van een iets betere mobiliteit in de groep die het ‘early mobilization’ programma heeft gevolgd. De SR van Chang et al (15) geeft aan dat na 6 en 12 maanden de toegenomen anteflexie van de schouder respectievelijk 7º en 5º bedraagt; een verschil dat klinisch niet echt relevant genoemd kan worden aannemende dat de meest schouders na operaties de 150o elevatie mobiliteit gaan halen. Als je eerder met bewegen begint is eveneens sprake van een licht toegenomen kans op een re-tear. Over het percentage re-tears na een RC repair worden verschillende getallen beschreven, Keener et al (9) beschrijven lage percentages tussen de 6 – 10%, Arndt et al (10) beschrijft 15 – 25% en Meyer et al (17), die een follow up van 4 jaar beschrijven, stellen met een MRI-artrografie vast dat de meeste gehechte pezen (88%) toch lekkage van synovia gaan vertonen. Overigens is de mate van een re-tair niet gecorreleerd met het opnieuw ontstaan van klinische SP. De SR van Chang et al (15) geeft aan dat de studies naar de kleinere RC letsels eigenlijk geen verschil laten zien tussen de groepen met snelle of vertraagde opbouw (9,12) met een relatief risico / Odds ratio van 0,93; terwijl studies die ook grote RC letsels includeren (10, 11, 13) wel degelijk een verschil tonen in het voordeel van de langzaam gemobiliseerde groep (het relatief risico / Odds ratio gaat naar 1,93). Ook dit gegeven is een pleidooi om de chirurg in het operatie verslag een indicatie voor het progressieve, standaard of conservatieve programma te laten formuleren. Een studie met een lange immobilisatieperiode van 6 weken, gevolgd door 6 weken geleid actief / passief mobiliseren en pas vanaf 12 weken actief oefenen (Keener et al, 9) leidde niet tot een toegenomen postoperatieve schouder stijfheid. Aan de andere kant is een erg lange immobilisatie periode ook niet zinvol voor een functioneel herstel van de tendon-to-bone verbinding.
Het nadeel van RCT’s en SR’s is bekend; het gaat om de beste aanpak bij de gemiddelde patiënt terwijl orthopeed en fysiotherapeut een specifieke patiënt onder behandeling hebben. Koo, Denard en Burkhart (19-21) beschrijven een andere benadering door uit te gaan van patiënten met risico op postoperatieve stijfheid. Er zijn 4 factoren om ‘at-risk’ patiënten aan te duiden: 1) tendinose met calcificatie, 2) een PASTA repair (Partial Articular Surface Tendon Avulsion), 3) bijkomend labrum letsel en 4) een stijve schouder vooraf (adhesive capsulitis). Indien aan een van de vier factoren wordt voldaan, adviseren de auteurs in de eerste 6 weken ook mobiliserende boven schouderhoogte uitgevoerde gesloten keten oefeningen te includeren. In een historische cohort vonden ze bij 8% van de patiënten (n=231) postoperatieve stijfheid dat bij het huidige beleid daalde naar een prevalentie van 0% (n= 79). Fermont et al ( 22) beschrijven in een SR een aantal factoren die het herstel na een artroscopische repair bepalen; die factoren zijn te verdelen in demografisch factoren (zoals geslacht, leeftijd), klinische factoren (zoals kwaliteit bot, mobiliteit pre operatief, wel / geen diabetes), factoren die de pre-operatieve kwaliteit van de RC ruptuur aangeven (zoals omvang van de ruptuur, wel / geen vettige degeneratie) en factoren die de kwaliteit van de operatie aangeven (zoals goede fixatie op footprint, mate van rek om de pees / pezen opnieuw te fixeren, bijkomende bicepspees tenotomie of ingreep aan AC gewricht) (21).
Dat betekent dat er verschil is in prognose en dat er ook verschil dient te zijn in het PO revalidatie traject. Aanpassing aan deze richtlijn kan worden aangebracht. Enerzijds door net zoals bij de andere richtlijnen op de groene vlaggen te letten maar tevens door na een RC repair door op de volgende aspecten te letten.
1. Bij aanwezig zijn van een ‘at-risk’ profiel op PO stijfheid wordt in de eerste 6 weken meer geleid actief, passief en in gesloten keten gemobiliseerd. Daarbij zorgt de fysiotherapeut voor een goede centrering van de HH in het glenoid.
2. Bij een ongunstig profiel betreffende de kwaliteit van de pees, de omvang van de ruptuur (> 4 cm) en de mening van de orthopeed tijdens de operatie, wordt het schema 2 tot 4 weken opgeschoven dus wordt de patiënt in het conservatieve programma geplaatst).
3. Bij fysieke co-morbiditeit (zoals DM of fibromyalgie) of gele / oranje vlaggen wordt de FT begeleiding geïntensiveerd om de monitoring te optimaliseren; deze patiënten worden frequenter gezien.
Revalidatieschema
In het schema wordt uitgegaan van de meest voorkomende cuff repair (supraspinatus met of zonder infraspinatus).
Indien sprake is van een cuff repair van de subscapularis dient uiteraard de voorzichtige mobilisatie van de endorotatie vervangen te worden door een voorzichtige opbouw van de exorotatie. In plaats van een voorzichtige opbouw van de kracht richting exorotatie dient in geval van een subscapularis repair juist de kracht richting de endorotatie voorzichtig te worden opgebouwd. Zie ook pagina 1 van deze richtlijn.
