Achtergrond postoperatieve richtlijnen

Operaties en postoperatieve revalidatie bij schouderaandoeningen.

Het uiteindelijke doel van de operatie plus de po revalidatie is een zo goed mogelijk functionerende schouder met zo weinig mogelijk pijn te realiseren. Het realiseren van een optimale revalidatie periode vindt plaats op basis van aansturing van de orthopeed (wat zijn de bijzondere bevindingen tijdens de ingreep) en onder verantwoordelijkheid van de (schouder) fysiotherapeut.

Vier aspecten bepalen de kwaliteit van de PO revalidatie:

• voldoende kennis van de chirurgische methode,
• inzicht in de weefsels die na de operatie beschermd dienen te worden; wat zijn de afkappunten tijdens de revalidatie;
• kennis en vaardigheid met betrekking tot interventies met adequate doseringsparameters om de belasting systematisch te verhogen,
• goede procesmatige opbouw van de revalidatie vanuit immobilisatie, naar actieve mobiliteit tot hervatting van ADL, werk en sport.

De negen operaties waarvan het postoperatieve beleid wordt gepresenteerd zijn:

• Artroscopische subacromiale decompressie.
• Open subacromiale decompressie (ook wel: Neer plastiek).
• Artroscopische of open hechting van RC pees / pezen (versie juni 2017)
• Artroscopisch hechten van het antero-inferieure labrum deel (gesloten Bankart).
• Open hechten van het antero-inferieure labrum deel (open Bankart).

Hoewel in frequentie minder vaak voorkomend kan ook sprake zijn van een situatie waarin de dorsale of dorso-inferieure deel van het labrum; voor dat protocol gelden de protocollen 5 & 6 met dien verstande dat nu niet de exorotatie in adductie en in 90º abductie voorzichtig dienen te worden opgebouwd maar juist de endorotatie in adductie en 90º abductie en de horizontale adductie.

• Artroscopisch hechten van het bovenste labrum deel (SLAP operatie)
• Capsular shift operatie
• Laterale sleutelbeen resectie (Mumford operatie).
• Prothese van het schouder gewricht.

Per protocol wordt onder het kopje ‘algemeen’ kort de gegevens uit het patiënten protocol samengevat. Verder worden zo nodig enige kenmerken van de aandoening c.q. de operatie besproken. Daarna volgt het revalidatieschema dat in de volgende fasen wordt beschreven:

• fase 0: indien mogelijk een pre operatieve fase,
• fase 1: 0 – 6 weken na de operatie (respecteer pijn; herstel mobiliteit),
• fase 2: 7 – 12 weken na de operatie (daadwerkelijk trainen),
• fase 3: 3 – 6 maand na de operatie (hervatten ADL, werk ,sport).

Het zal duidelijk zijn dat het schema beschouwd dient te worden als een gemiddeld beloop voor de gemiddelde patiënt en dat echt maatwerk door de fysiotherapeut, in overleg met patiënt en chirurg, wordt gerealiseerd. Het schema biedt wel het speelveld aan waarbinnen dit maatwerk wordt gevonden. Omdat in het begin de doelstelling met name is gericht op het respecteren van de ingreep en het beschermen van de weefsels die operatief zijn behandeld, is het meestal zaak de patiënten enigszins af te remmen. Van de grondmotorische eigenschappen mobiliteit, kracht, coördinatie en kwaliteit van actief functioneren wordt mobiliteit als eerste gerevalideerd. Voor procesmatig herstel van de mobiliteit wordt steeds een ‘herstel ROM schema’ aangegeven. Indien een patiënt achterblijft bij dit schema is mobiliseren wenselijk, soms zelfs voorzichtig rekken; indien de patiënt al snel voldoet aan dit schema is mobiliseren geen relevante subdoelstelling en kan de revalidatie opschuiven richting spier activatie (contraheren zonder veel kracht), spier versterking en stabiliteit.
Het mobiliteit schema maakt het overgaan van fase 1 naar fase 2 beter inzichtelijk. Het SNT beschrijft hiertoe de zogenaamde ‘groene vlaggen’ die de fysiotherapeut hanteert om op systematische en verantwoorde wijze de volgende stap in de revalidatie te nemen.

De vragenlijst SST-PO is ontwikkeld door het SchouderNetwerk Twente met als doel het kwantificeren van het herstel in de eerste 3 tot 4 maanden na een schouderoperatie. Het is de bedoeling dat de SST-PO wordt gescoord in het begin (weken 1 tot 2), halverwege (weken 5 tot 7) en aan het eind (weken 12 tot14) van die revalidatie periode.
Met die scores van de SST-PO wordt het postoperatieve beloop verhelderd en vindt zo nodig bijsturing plaats. De SST-PO kent 19 items verdeeld over 4 domeinen: pijn, functies, activiteiten en mening.

Algemene principes.

• In de fase 1 geldt pijnvermindering als relevante subdoelstelling; de FT kan hiervoor fysiotechnische applicaties toepassen (kortdurende cryotherapie, warmtepakkingen of TENS); dit geldt als algemene maatregel en wordt bij de revalidatie schema’s niet verder uitgewerkt.
• Bij het herstel van de elevatie wordt eerst de scaptie hersteld; en pas als de scaptie goed en voldoende pijnvrij (VAS ≤ 3; zonder toename van inflammatie na het oefenen) plaatsvindt, de anteflexie en abductie.
• De mobiliteit, stabiliteit en kracht van de relevante naburige biomechanisch gerelateerde regio’s (elleboog, scapulothoracaal, CWK en TWK) worden onderhouden; dat geldt soms (afhankelijk van de kenmerken van de aandoening en de patiënt) ook voor de LWK en onderste extremiteiten.
• Proximale Keten coördinatie
• Als evaluatie van het po beloop worden, naast de groene vlaggen, tevens vragenlijsten gebruikt. De keuze en het tijdstip worden in het schema aangegeven.
• Start niet met volgende fase (bijvoorbeeld kracht) als niet eerst de vorige fase (actieve mobiliteit) pijnvrij (VAS ≤ 3) en zonder inflammatie kan worden uitgevoerd.
• Nadat de mobiliteit is hersteld en de stabiliteit voldoende is, verplaatst de subdoelstelling meer naar herstel van spierfunctie. Frequent leidt dat tot enige toename van klachten; op zich niet onverwacht maar enige aandacht is zinvol. Dus eerst stabiliteit (statisch met isometrisch aanspannen; gevolgd door dynamisch met goed actief bewegen in een bepaald traject), dan duurkracht (veel hh weinig weerstand), dan absolute kracht (meer weerstand, minder hh) en later snelkracht en zo nodig plyometrie.

De bronnen voor de beschreven protocollen.
Van 2008-2009 heeft voormalig Saxion studente Marit van Bergen onder begeleiding van Harieke Heutink, Anneloes Sinnema, Donald van der Burg en Gerard Koel de afstudeerscriptie ‘Fysiotherapeutische protocollen na schouderoperaties’ geschreven. In die studie zijn bestaande protocollen van het Medisch Spectrum Twente (Enschede), Ziekenhuisgroep Twente (Almelo, Hengelo), Deventer Ziekenhuis, Sint Antonius Ziekenhuis (Nieuwegein), Slingeland ziekenhuis (Doetinchem) en Jan Yperman ziekenhuis (Ieper, België) met elkaar vergeleken, op hoofdpunten geordend en vervolgens, met de benodigde uitleg, samengesteld tot een consensus schema. Daarnaast is het hoofdstuk ‘Postoperatieve schouderrevalidatie’ van collega Rob Tamminga (hoofdstuk 6 in: Van Cingel, Hullegie, Witvrouw (editors), ‘Musculoskeletale aandoeningen in de sport: De schouder’, 2008, Elsevier, Maarssen) bestudeerd.

De voorstellen zijn vergeleken ‘rehabilitation guidelines’ van de website van onze Amerikaanse ‘zustervereniging’ de American Society Shoulder and Elbow Therapists . Voor de protocollen na stabiliserende operaties is gebruik gemaakt van de artikelen van collega Jo Gibson (2004) en Bryce Gaunt (2010).