60 – 70% Van de SP-patiënten is te klasseren als SAPS/ RCRSP. Inmiddels is al een decennium duidelijk dat opereren bij RCRSP-patiënten meestal onnodig is en generiek geen betere resultaten heeft dan conservatief behandelen. Dat geldt ook voor RCRSP-patiënten met een PTR (Partial Tendon Rupture); in principe niet opereren. Uitzonderingen zijn mogelijk bij jonge patiënten die klachten blijven houden en die hun schouder flink gebruiken in werk of sport.
Interessanter is de discussie bij RCRSP-patiënten met een FTR (Full Thickness Rupture); gaan die wel op consult bij de orthopeed? Is daar een operatieve ingreep eerder geïndiceerd?
Daarover gaan een aantal opeenvolgende RCT-studies met toenemende follow-up van de onderzoekgroep rond Stefan Moosmayer in het Martina Hansen ziekenhuis, in Gjettum Noorwegen. We bespreken de meest recente uit 2024. In dat artikel wordt beschreven hoe de klinische resultaten zijn na een follow-up van liefst 15 jaren; zie verwijzing 1 met onderaan een link om het artikel te downloaden:
Moosmayer S, Land G, Seljom US, Haldorson B, Svege IC, Henning T, Pripp AH, Smith HJ. Fifteen-year results of a comparative analysis of Tendon repair versus Physiotherapy for Small-to-medium-sized Rotator Cuff Tears. JBJS, 2024, 106:1785-96.
Is opereren geïndiceerd voor RCRSP-patiënten met een degeneratieve niet-traumatische FTR?
Vooraf even over de indeling in FTR. Een FTR betekent dat sprake is van lekkage van synovia door het GH-gewrichtskapsel (met de RC-pezen in de buitenste laag) naar de subacromiale ruimte. Het is gebruikelijk FTR’s in te delen in kleine FTR’s (tot 1 cm, middelgrote FTR’s 1 – 3 cm), grote FTR’s (> 3 cm) en massieve FTR’s in minstens 2 RC-pezen en schade van het RC-interval.
We weten dat er geen 1 op 1 relatie is tussen een FTR en klinische klachten; wel is sprake van een risico factor. Bij conservatief behandelen wordt in principe de ruptuur niet behandeld, is dat erg? Bij operatief behandelen wordt daadwerkelijk gepoogd de ruptuur te herstellen, lukt dat altijd en is dat eigenlijk nodig? Intrigerende vragen.
Type studie en onderzoekvraag
Het betreft een RCT waarin 103 RCRSP-patiënten met een kleine c.q. middelgrote FTR (FTR’s dus kleiner dan 3 cm) worden gerandomiseerd in 2 groepen; 52 ondergaan bij aanvang een RC-repair en 51 patiënten worden verwezen naar de fysiotherapeut. Er zijn publicaties na 1 jaar (n= 102), na 2 jaren (n= 101), 5 jaren (n= 101), 10 jaren (n= 91) en na 15 jaren (n= 83). De onderzoekvraag is gericht op het vaststellen van verschillen die (gaan) ontstaan tussen beide groepen; geopereerd versus conservatief behandeld.
Methode en setting
In de huidige RCT met een follow-up van 15 jaar worden de twee groepen vergeleken. Als PROM wordt de Constant Murley gescoord (0 – 100, hoe hoger hoe beter, hoger dan 75 duidt op een tevredenstellend functioneren van de schouder). Er wordt vastgesteld welke patiënten later toch kiezen voor een operatieve ingreep (de crossovers). Fysieke uitkomstmaten zijn pijnvrije actieve ROM in anteflexie en abductie en de kracht in scaptie richting. Daarnaast zijn subjectieve pijnscores (VAS scores) en PASS (Patient Acceptable Symptom State) scores afgenomen.
Daarnaast werden de patiënten in de fysiotherapie-groep opnieuw een MSU om vast te stellen wat er met de niet-gerepareerde RC-pees gebeurt.
Resultaten
Vanaf de follow-up van 10 jaar openbaren zich verschillen tussen beide groepen die zich continueren en de resultaten van deze studie na 15 jaar. Onderstaand links de verschillen op de fysieke tests (verdeeld in de 2 groepen bij aanvang: operatie versus fysiotherapie) en rechts de verschillen in de CM-scores (verdeeld in 3 groepen; primaire RC-repair: 79,9 punten; crossovers met secundaire RC-repair: ook 79,9 punten en alleen fysiotherapie 63,7 punten).
Het MSU-onderzoek in de fysiotherapie groep liet zien dat sprake was een toename van de grootte van de ruptuur, die verschillen zijn statistisch significant en ook klinische relevant omdat een grotere toename van de ruptuur leidt tot minder kracht in de scaptie richting en dus ook lagere CM-scores. Uiteraard vinden ook in de RC-repair groep retears op; deze worden kort genoemd (16 van de 43 primair geopereerde patiënten: 37%), maar niet systematisch onderzocht met MSU.
SWOT-analyse
Het betreft een prachtige studie met goede meetinstrumenten. De totale groep bedraagt bij aanvang 103 FTR-patiënten en de twee groepen bestaan uiteindelijk (na 15 jaren) uit 43 (RC-repair) en 40 patiënten (fysiotherapie). Auteurs geven de gemiddeldes aan en formuleren dan ook ‘gemiddelde’ uitkomsten terwijl de daadwerkelijke impact behoorlijk kan variëren. De studie focust sterk op somatische disfuncties terwijl er, bij 15 jaar schouderpijn, ook niet-somatische disfuncties zijn. Verder ontstaan bij een patiëntengroep die in leeftijd toeneemt van 60 naar 75 jaren oud, ook veel niet-symptomatische RC-rupturen.
In de laatste regel van het abstract concluderen de auteurs dat hun onderzoek is ‘supporting tendon repair as the primary treatment for small-to-medium sized rotator cuff tears’. Koel en Veen (2) reageren in een E-letter van JOSPT dat ‘surgery for all’ toch niet de bedoeling kan zijn.
Kansen/ uitdagingen voor SNN’ers
De keuze wel/ niet de schouderorthopeed consulteren komt in de praktijk veel voor. Schouderorthopeden klagen dat op hun schouderpoli’s veel SP-patiënten komen die eigenlijk geen orthopedische competenties nodig hebben in onderzoek of behandeling. Schoudergespecialiseerde fysiotherapeuten kunnen zorgen voor een passende verwijzing zodat patiënt, orthopeed, fysiotherapeut en de BV Nederland tevreden zijn.
Uiteraard kent de schoudergespecialiseerde fysiotherapeut de nieuwe NOV-richtlijn SAPS, zie onderstaande twee cellen (zie ook 3):
Ook in die SAPS-richtlijn wordt geschreven over het grotendeels conservatieve beleid bij RCRSP-patiënten en dat verwijzen naar een ‘fysiotherapeut gespecialiseerd in de behandeling van patiënten met schouderaandoeningen’ zinvol is.
Voor verdere en meer diepgaande discussie over dit thema wordt verwezen naar het ledengedeelte van deze website. Als je als lid van een regionaal schoudernetwerk inlogt (zie onder), kom je op het Kennisplatform en vind je onder ‘Relevante artikelen’ meer informatie.
Op het SNN-Kennisplatform volgt een verdieping van de discussie, worden 23 extra referenties toegevoegd en komen de volgende vragen aan bod:
Ingebracht door Gerard Koel, lid SNN-commissie Vakinhoud.
Referenties: