In Nederland komen jaarlijks 5000 schouderluxaties voor, meestal naar ventraal. Zeker bij jonge sportieve patiënten is de kans op hernieuwde luxatie groot (meer dan 50%), is fysiotherapie onvoldoende effectief en komen patiënten in aanmerking voor een arthroscopische stabiliserende ingreep. Daarna moeten die patiënten revalideren en zullen een schoudergespecialiseerde fysiotherapeut consulteren. Wat is een passende PO-revalidatie? In deze studie op de open SNN-website onderzoeken Düzgün en collega’s de eerste PO immobilisatie-fase. Is immobiliseren nodig en zo ja, is 1 week immobiliseren net zo goed als 3 weken immobiliseren? De uitkomstmaten zijn ROM, schouderfunctie en recidief-luxaties. Meer informatie over PO-revalidatie in andere fasen en bij andere operaties is te vinden op het ledengedeelte van de SNN-website.
Inleiding
Anterieure traumatische GH-instabiliteit betreft een serieus gezondheidsprobleem vooral bij jonge en sportieve personen. Na een eerste traumatische luxatie naar ventraal is de kans op een recidief groot; afhankelijk van leefstijl, type sport, leeftijd, geslacht en comorbiditeit varieert die kans van 21% tot 88%. Als blijkt dat sprake is van aanhoudende klachten en structurele schade, kan gekozen worden voor een arthroscopische schouder stabilisatie ingreep (ASSS: Arthroscopic Shoulder Stabilisation Surgery). Er wordt ook gesproken van een AACR (Arthroscopic Anterior Capsulolabral Repair) of van een ABR (Arthroscopic Bankart Repair).
Uiteraard hebben die patiënten in de PO (Postoperatieve) fase behoeft aan een passende revalidatie. Die revalidatie is te verdelen in een aantal fasen, een fase met beschermende immobilisatie, voorzichtige mobilisatie, herstel van ADL en werk en uiteindelijk herstel van sport. Er is discussie over al die fasen maar deze studie betreft de eerste immobilisatie fase; enerzijds moet die lang genoeg zijn om de geopereerde weefsels (kapsel, banden en labrum) te beschermen en anderzijds kort genoeg opdat herstel van belastbaarheid en schouderfunctie wordt gerealiseerd.
Duzgun I, Kara D, Sevinc C, Huri G, Yildiz TI, Turhan E, Demirci S, Eraslan L, Turgut E, Gulcu A, Atay A. Comparison of 1-and 3-week immobilization following arthroscopic shoulder stabilization: Results of a prospective study. Physiotherapy Canada, 2025, 77(1): 89-95.
Onze Turkse collega’s werken in de faculteit voor Fysiotherapie en Revalidatie aan de Hacettepe universiteit in Ankara en de studie is gepubliceerd in Physiotherapy Canada (PTC, 2025). De link naar het PMC-artikel: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12392818/ .
Type studie en onderzoekvraag
In deze studie wordt het effect van 1 of 3 weken absolute immobilisatie onderzocht; heeft die keuze invloed op de ROM van de schouder, het functioneren van de schouder en de recidiefkans op een (sub)luxatie?
Het betreft een prospectieve, voor de metingen geblindeerde studie, waarbij 50 patiënten die een gelijke AACR ondergaan in 2 groepen worden verdeeld; 26 patiënten krijgen 1 week en 24 patiënten 3 weken absolute immobilisatie voordat ze een gelijk revalidatie schema van 12 weken ondergaan.
Methode en setting
De inclusiecriteria betreffen de leeftijd (tussen de 18 – 45 jaar oud), actieve sportparticipatie, slechts 1 aangedane schouder en bereid om de PO-revalidatie in de polikliniek te ondergaan (12 weken, eens per week, met huiswerkoefeningen). Exclusiecriteria zijn eerdere chirurgie, labrum schade > 20% en comorbiditeit. Het betreft 50 jonge patiënten, gemiddelde leeftijd 23 jaar (SD: 6 jaar), die hun aangedane schouder preoperatief gemiddeld 6 keer uit de kom hadden gehad en die dus geïndiceerd waren een AACR/ ABR (standaard techniek met 2 ankers, uitgevoerd door 3 orthopedisch chirurgen) te ondergaan. Bij 5 patiënten (2 in de 1 week immobilisatie en 3 in de 3 weken immobilisatie-groep) vond tevens een SLAP repair plaats. De orthopeden wezen de patiënten toe aan 1 van de twee groepen; alle patiënten begonnen met 1 week absolute immobilisatie, de week 1 groep startte eind van die week met het revalidatie schema van 12 weken en de week 3 groep begon na 3 weken met datzelfde schema (zie figuur 1).
Figuur 1: Het 12 weken durende revalidatie schema met tevens het huiswerk. Allereerst passieve mobilisatie (geel), geleid actieve oefeningen (AAROM, oranje), actieve mobilisatie (AROM, groen) naar uiteindelijk volledige ROM en plyometrische oefentherapie (paars) na 12 weken oefentherapie.
De metingen zijn uitgevoerd door een geblindeerde professional en vonden plaats 4, 8 en 12 weken na de ingreep en uiteindelijk na 30 maanden (range 8- 47 maanden). De primaire uitkomstmaat betrof de actieve ROM; secundaire uitkomstmaten waren de schouderfunctie (gemeten met de ASES) en het aantal recidief luxaties. De ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) score is te zien als de Amerikaanse tegenhanger van de SPADI-score naar pijn, functie en functioneren, scoort ook van 0 – 100, waarbij in geval van de ASES geldt hoe hoger hoe beter. De betrouwbaarheid van de ASES is goed (ICC-waarde 0.94) en het minimaal klinisch relevante verschil (MCIC) bedraagt 8.5 punten. De ASES scoort de algemene schouderpijn en schouderfunctie; is dus niet typisch gericht op GH-instabiliteit.
Resultaten
Er zijn 50 patiënten geïncludeerd; 26 toegewezen aan groep 1 en 24 aan groep 3. Er zijn geen significante baseline verschillen tussen beide groepen (leeftijd, geslacht, BMI, aantal preoperatieve luxaties). In beide groepen is het beloop van de ROM voor wat betreft anteflexie, abductie, exo en endorotatie gelijk. Alleen bij de anteflexie is na 4 weken sprake van verschil in het voordeel van de 1 week immobilisatie groep dat echter 8 en 12 weken na de ingreep is verdwenen (zie figuur 2).
Figuur 2. Mobiliteit actieve anteflexie gemeten vanuit ruglig m.b.v. een goniometer. Op tijdstip 4 weken is sprake van een statistisch significant verschil in het voordeel van de 1 week immobilisatie groep.
Hoewel de baseline ASES scores niet worden vermeld, laat tabel 3 zien dat in beide groepen sprake is van goede scores na 3 en 30 maanden. Slechts bij 1 patiënt is sprake van een recidief-luxatie na een epileptische aanval; deze patiënt zat in de 3 weken immobilisatie groep. Geen van de patiënten uit de 1 week immobilisatie groep had een re-luxatie in de eerste 30 maanden na de ingreep. Voor de metingen na 30 maanden waren 42 van de 50 geïncludeerde patiënten beschikbaar.
Figuur 3. tabel 3: ASES-scoren in beide groepen 3 en 12 maanden na de ingreep en recidief luxaties in de eerste 2,5 jaren na de ingreep.
Er zijn in het PO-beloop van pijn, ROM, functie en recidief-luxaties dus geen verschillen meetbaar in beide groepen. 1 Of 3 weken absolute immobilisatie voorafgaand aan een PO-revalidatieschema is dus geen bepalende factor. Kort immobiliseren na AACR/ ABR is veilig en heeft geen negatieve gevolgen voor herstel en stabiliteit van de schouder.
SWOT-analyse
In verschillende PO AACR/ ABR richtlijnen worden verschillende immobilisatie fases beschreven. In deze studie werd de patiënten aangeraden de eerste 4 weken gebruik te maken van een sling. Het gebruik van een sling heeft een beschermend effect maar is uiteraard niet hetzelfde als absolute immobilisatie. Die absolute immobilisatie wordt aangegeven als een voorwaarde voor het genezen van de geopereerde kapsel/ band/ labrum weefsels. Deze studie laat zien dat het gericht kiezen voor een fase met absolute immobilisatie in weken, geen invloed heeft op het beloop en op het resultaat. Dat betekent dat orthopedisch chirurg en fysiotherapeut, samen met de patiënt, kunnen bepalen hoe de eerste beschermende fase van de PO-revalidatie er het best uit gaat zien.
Beperkingen in deze trial waren de onduidelijke toewijzing van geopereerde patiënten aan beide groepen (die toewijzing werd door de 3 chirurgen gerealiseerd). Er ontbreken baseline metingen van ROM en ASES scores. Mogelijk is kiezen voor een typische op instabiliteit gerichte vragenlijst (OSIS of WOSI) aan te bevelen.
De groepsgrootte van 50 patiënten bij aanvang en 42 patiënten na 30 maanden, kan er net mee door. De compliance van de patiënten met het huiswerkprogramma is niet onderzocht. De hoge scores op de ASES suggereren dat hervatting van werk en sport is gerealiseerd, maar dat specifieker vaststellen zou beter zijn.
Kansen/ uitdagingen voor SNN’ers
Er zijn veel factoren die het beloop en herstel na een stabiliserende GH-operatie bepalen. Het is dan ook te verwachten dat 50 AACR/ ABR patiënten ‘random’ in twee groepen met 1 respectievelijk 3 weken absolute immobilisatie verdelen, geen invloed heeft op het beloop en de resultaten. Dat betekent dat de rol van de schoudergespecialiseerde fysiotherapeut belangrijker wordt. Die kan namelijk, samen met orthopeed en patiënt vaststellen, welke factoren aanwezig zijn die het actuele PO-beleid bij die patiënt bepalen. Dat vergt overzicht en flexibiliteit die bij een competente fysiotherapeut voorhanden zijn. Het gaat om gepersonaliseerd handelen passend bij de actuele klinische ‘signs and symptoms’. Richtlijnen geven weliswaar het speelveld aan maar de professional beslist, samen met de patiënt, de daadwerkelijke stappen in de revalidatie. Een mooie en terechte uitdaging.
Recent heeft BESS (British Elbow and Shoulder Society, zie referentielijst 2) klinische aanbevelingen voor PO-beleid na een stabiliserende schouderoperatie gepubliceerd. Na een review-proces zijn een tiental relevante kerndomeinen beschreven, die fysiotherapeuten helpen om een passende PO-revalidatie vorm te geven. In figuur 4 een weergave van de BESS-infographic met die tien domeinen.
Figuur 4. BESS-infographic met 10 kerndomeinen betreffende revalidatie na een stabiliserende schouderoperatie na een anterieure, traumatische GH-instabiliteit (2).
De eerste drie (blauwe) domeinen hebben betrekking op de immobilisatiefase. In tegenstelling tot in de Düzgün-studie is geen sprake van absolute immobilisatie. Weliswaar voorzichtig maar ook in die eerste fase is sprake van (passief) bewegen in het toegestane bewegingstraject en zijn er regels betreffende ADL-functioneren.
Voor een bredere en meer diepgaande discussie over het thema PO-revalidatie wordt verwezen naar het ledendeel van deze website. Als je als lid van een regionaal schoudernetwerk inlogt (zie onder), kun je kiezen voor ‘Kennisplatform’ en vind je onder ‘Relevante artikelen’ meer informatie.
Extra vragen die aan bod komen met toegevoegde referenties zijn:
– Wat is de relevantie van deze Duzgun-immobilisatie-studie voor een breder perspectief van revalidatie na (arthroscopische) stabiliserende chirurgie bij ventrale GH-instabiliteit?
– Hoe zit het met PO-revalidatie van andere meer voorkomende schouderchirurgie zoals de RC-repair?
– Wat is de interpretatie van SNN-commissie Vakinhoud omtrent richtlijnen voor PO-revalidatie?
Ingebracht door Gerard Koel, lid SNN-commissie Vakinhoud.
Referenties:
1- Duzgun I, Kara D, Sevinc C, Huri G, Yildiz TI, Turhan E, Demirci S, Eraslan L, Turgut E, Gulcu A, Atay A. Comparison of 1-and 3-week immobilization following arthroscopic shoulder stabilization: Results of a prospective study. Physiotherapy Canada, 2025, 77(1): 89-95.
2- Wong C, Jaggi A, Willmore E, Maher N, Bateman M, O’Sullivan J, Blacknall J, Horsley I, Gibson J, Rugg B, Chester, R. Critical evidence synthesis on rehabilitation following arthroscopic shoulder stabilisation surgery for traumatic anterior instability: consensus recommendations for clinical practice and research–commissioned by the British Elbow & Shoulder Society (BESS). Br J Sports Med, 2026; 60: 98-107.