Contact

Artikel februari 2025

Dit keer gaat het artikel van de maand over de toepassing van MWM’s (Mobilisation With Movement)/ SSMP’s (Shoulder Symptom Modifying Procedures) bij SP-patiënten (5):

Baeske R, Hall T, Dall’Olmo RR, Silva MF. In people with shoulder pain, mobilisation with movement and exercise improves function and pain more than sham mobilisation with movement and exercise: a randomised trial. J Physiother. 2024 Oct;70(4):288-293.

Mocht u willen reageren op dit bericht dan kan dat onderaan deze pagina.

Als het gaat om de waarde van manuele therapie bij het behandelen van patiënten met aanhoudende schouderpijn (SP) op basis van externe evidentie, was het kommer en kwel. Het zelfvertrouwen van manueel therapeuten is de laatste jaren fors op de proef gesteld; immers manuele therapie was niet beter dan placebo-therapie (1, 2, 2016; evidentie niveau 1!), lukraak manipuleren (3, 2018) en zelfs bij geselecteerde SP-patiënten heeft MT geen toegevoegde waarde (4, 2016). Daarbij komt dan nog de opinie dat hands-on/ MT vooral passieve technieken betreft die de gewenste eigen regie van patiënten in de weg staat; de patiënt doet aan externe coping en laat de manueel therapeut zijn probleem oplossen. Na een korte verbetering, maar zonder verbetering van de zelfredzaamheid, komt de patiënt een volgende keer snel terug.

Hebben manuele handelingen dan geen toegevoegde waarde bij de behandeling van SP-patiënten? Voor random toepassing van MT/ hands-on technieken op random SP-patiënten ontbreekt de evidentie; maar dat geldt uiteraard voor vrijwel alle interventies. Als we de rationale van MT/ hands-on technieken breder definiëren (met inclusie van contextuele factoren) en inzetten bij actief functioneren; dan is die toegevoegde waarde er mogelijk wel.

Type studie en onderzoekvraag
Het betreft een RCT waarin 70 SP-patiënten worden gerandomiseerd in 2 groepen die elk oefentherapie krijgen; de controlegroep krijgt naast oefentherapie placebo/ sham-MWM’s en de experimentele groep krijgt naast oefentherapie de echte MWM’s (5, 6). MWM’s zijn in 1984 het eerst beschreven door Brian Mulligan; in 2015 beschreef Jeremy Lewis de toepassing bij patiënten met RCRSP en gebruikte de term SSMP’s. Bij beide technieken wordt bij het lichamelijk onderzoek vastgesteld welke actieve beweging de SP opwekt c.q. welke actieve beweging beperkt is. Door een MWM/ SSMP toe te passen poogt de fysiotherapeut vast te stellen of sprake is van een verminderde provocatie c.q. beperking. Als dat zo is, kan die manoeuvre van therapeutisch nut zijn.  Een groot voordeel van deze strategie is dat de hands-on techniek direct gekoppeld wordt aan het actief functioneren van de patiënt met SP. De onderzoeksvraag: Wat is het effect van toevoegen van MWM’s/ SSMP’s aan een standaard oefentherapie programma in vergelijking met het toevoegen van sham MWM’s/ SSMP’s aan datzelfde oefenprogramma?

Methode en setting
Er worden 70 RCRSP-patiënten geïncludeerd; inclusiecriteria: unilaterale SP, minstens 6 weken, met pijn/ beperking bij het actief bewegen, tussen de 18 – 65 jaren oud. Er moest sprake zijn van positieve SAPS-tests (3 van de 5: HK, Neer, painful arc, pijn bij weerstand abductie of exorotatie). Uiteraard exclusie bij FS of andere medische aandoeningen. Het onderzoek vond plaats in eerstelijns praktijken fysiotherapie in Brazilië.
De uitkomstmaten waren de SPADI (0-100 punten), de NPRS (0-10 punten), de zelfredzaamheid, de pijnvrije actieve mobiliteit en het globaal ervaren herstel (Likert scale van -7 tot +7). De meetmomenten waren 0 (inclusie), 5 en 9 weken. De therapie, oefentherapie plus MWM/ SSMP, vond 2 keer per week plaats gedurende 5 weken. Meer informatie is te lezen in het RCT-protocol (6).

Resultaten
De scores op de SPADI, op de NPRS en het actief bewegen waren statistisch significant beter in de experimentele groep. Onder de verschillen in die vragenlijsten.

De verschillen in de pijnvrije actieve anteflexie en abductie bedroegen respectievelijk 16 en 23 graden. De scores in de zelfredzaamheid toonden geen verschil maar de zelfredzaamheid bij aanvang was dan ook in orde. Het ervaren herstel bleek, zeker voor de patiënten die aangaven volledig hersteld te zijn (score = 7), beter in de experimentele groep.

SWOT-analyse
Het gaat om een relatief kleine groep RCRSP-patiënten met een wat korte follow-up van 4 weken. Zie eventueel de studie van Michener et al (7) voor mogelijk positieve lange termijneffecten; artikel wordt bijgevoegd, mogelijk later meer over de prognose van de interventie MT op langere duur.
Het is prettig dat deze praktische Baeske et al studie in ieder geval een flink aantal positieve statistisch significante effecten laat zien, de effecten berusten dus niet op toeval. De sterkte van de effecten, de klinische relevantie, bezien door de verschillen op de uitkomstmaten zouden wel wat beter mogen zijn. In de klinische praktijk kan dat beter door de oefentherapie met MWM’s/ SSMP’s nog beter te personaliseren. Minder vaste schema’s (zoals 2 of 3 series van 10 hh) en indien sprake is van toegenomen actief functioneren, sneller naar de volgende, meer functionele fase en, indien geïndiceerd, combineren met weerstandstraining.
Sterk punt blijft de connectie van MT/ hands-on technieken aan het directe actief functioneren, een voordeel voor patiënt en therapeut.
De effecten van hands-on technieken c.q. MT zijn deels biomechanisch, maar zijn natuurlijk ook gebaseerd op contextuele factoren (herstel van vertrouwen, verminderen disfunctionele cognities en verbeteren zelfredzaamheid; soms samengevat als placebo-effecten) en op het voldoen aan wensen/ verwachtingen van de SP-patiënt. In die brede visie lijken hands-on/ manuele technieken van toegevoegde waarde voor schoudergespecialiseerde fysiotherapeuten.
Hoewel de auteurs hebben vastgesteld dat de patiënten de sham MWM/ SSMP hebben ervaren als een ‘echte’ behandeling (eenzelfde type handvatting en eenzelfde ‘behandel’ strategie; zie ook het Studieprotocol, 6), is een type 1 fout (een onterechte conclusie dat echte MWM’s/ SSMP’s effectiever zijn) niet volledig uit te sluiten (bijvoorbeeld omdat de fysio’s die de echte techniek hebben uitgevoerd, beter hun best hebben gedaan; of dat bij de echte technieken de contextuele factoren sterker aanwezig waren).
Interessant is tevens de vraag of we hands-on technieken, MWM’s/ SSMP’s en (echte?) MT onderscheiden of dat al die technieken onder één noemer zijn te scharen.

Belang voor SNN’ers
SSMP’s en MWM’s zijn typische technieken voor een schoudergespecialiseerde fysiotherapeut. Met deze technieken ‘overtuig’ je de SP-patiënt dat die in goede handen is, dat je in staat bent de symptomen pijn en beperkte actieve mobiliteit direct positief te beïnvloeden. Een beter vertrouwen in de therapie en in de therapeut zijn relevante prognostische factoren. Competent zijn met het toepassen van SSMP’s en MWM’s is dus belangrijk voor SNN’ers (zie eventueel voorbeelden in 8).
Een praktische vraag: ‘Zijn mobilisaties en MWM’s/ SSMP’s, technieken voor manueel therapeuten of technieken voor alle schoudergespecialiseerde fysiotherapeuten?’. Het stellen van deze vraag bij een SNT (SchouderNetwerk Twente) bijeenkomst leidde tot het heldere antwoord dat het technieken betreft voor alle SNN’ers.

Kansen/ uitdagingen voor SNN’ers
Schoudergespecialiseerde fysiotherapeuten dienen in te schatten of hands-on/ manuele technieken geïndiceerd zijn. Gunstige prognostische factoren daarvoor zijn: het SSMP/ MWM onderzoek is positief, er is sprake van een somatische disfunctie met een biomechanisch beloop en de perceptie van de SP-patiënt is gunstig (mogelijk door ervaringen uit het verleden). Juist bij wat angstige patiënten die twijfelen of actief bewegen wel goed gaat uitpakken, kunnen correct toegepaste manuele technieken dat vertrouwen in geleid actief bewegen herstellen.
Nadelen van te makkelijk kiezen voor hands-on/ manuele therapie zijn het onterecht realiseren van nocebo’s (‘uw schouder staat scheef’ of ‘uw HH staat te ver naar voren’) en het bijdragen aan een passieve, externe coping stijl (‘de fysio lost het probleem wel op’); dat dienen we dus te voorkomen.

Als je wilt reageren klik dan op de link onderaan dit artikel. Wij zijn benieuwd in hoeverre SNN’ers manuele technieken gebruiken en ook hoeveel tijd je besteedt aan het vaststellen welke actieve beweging de typische SP provoceert om vervolgens te pogen daar met SSMP’s invloed op uit te oefenen. Je reactie wordt op prijs gesteld!

Ingebracht door Gerard Koel, lid SNN-commissie Vakinhoud

Aanvullende informatie:
Referenties; nummers 5, 6 en 7 zijn direct te downloaden:

1) Page MJ, Green S, McBain B, Surace SJ, Deitch J, Lyttle N, et al. Manual therapy and exercise for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 10 juni 2016;(6):CD012224.

2) Bennell K, Wee E, Coburn S, Green S, Harris A, Staples M, et al. Efficacy of standardised manual therapy and home exercise programme for chronic rotator cuff disease: a randomised placebo-controlled trial. BMJ 2010; 340:c2756:1-10.

3) Bizzarri P, Buzzatti L, Cattrysse E, Scafoglieri A. Thoracic manual therapy is not more effective than placebo thoracic manual therapy in patients with shoulder dysfunctions: a systematic review with meta-analysis. Man Ther, 2018,33:1-10.

4) Paul E MintkenAmy W McDevittJoshua A ClelandRobert E BoylesAmber R BeardsleeScott A BurnsMatthew D HaberlLauren A HinrichsLori A Michener. Cervicothoracic Manual Therapy Plus Exercise Therapy Versus Exercise Therapy Alone in the Management of Individuals with Shoulder Pain: a Multicenter Randomized Controlled Trial. J Orthop Sports Phys Ther; 2016 Aug; 46(8):617-28.

5) Baeske R, Hall T, Dall’Olmo RR, Silva MF. In people with shoulder pain, mobilisation with movement and exercise improves function and pain more than sham mobilisation with movement and exercise: a randomised trial. J Physiother. 2024 Oct; 70(4):288-293.

6) Baeske R, Hall T, Silva MF. The inclusion of mobilisation with movement to a standard exercise programme for patients with rotator cuff related pain: a randomised, placebo-controlled protocol trial. BMC Musculoskelet Disord. 2020 Nov 12;21(1):744.

7) Michener LA, McClure PW, Tate A, Bailey LB, Seitz A, Straub RK, Thigpen CA. Adding Manual Therapy to an Exercise Program Improves Long-Term Patient outcomes over Exercise alone in Patients with Subacromial Shoulder Pain: A Randomized Clinical Trial. JOSPT Open, 2,1,2024: 29-48.


8) Video met MWM/ SSMP’s in de praktijk: https://youtu.be/_EkCBc89FII

Geef een reactie:

Je e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *