Contact

Artikel juni 2024

Het betreft de publicatie van een patiëntgebonden klinische cohortstudie naar het beloop bij 100 patiënten die een RTSA (Reversed Total Shoulder Artroplasty) hebben ondergaan; de publicatie vond in 2023 plaats in BMJ:

Kornuijt A, de Vries L, van der Weegen W, Hillen RJ, Bogie R, Stokman R, van Kampen D. Direct active rehabilitation after reversed total shoulder arthroplasty: an international multicentre prospective cohort safety study with 1-year follow up.
BMJ Open 2023;13: e070934.

En de Nederlandstalige versie verscheen recent in FysioPraxis, maart 2024:

Kornuijt A (de Vries L, van der Weegen W, Hillen RJ, Bogie R, Stokman R, van Kampen D). Herstel na een omgekeerde schouderprothese. FysioPraxis, maart 2024:28-34.

Mocht u willen reageren op dit bericht dan kan dat onderaan deze pagina.

De RTSA is een zinvolle ingreep voor patiënten met aanhoudende SchouderPijn (SP) op basis van degeneratieve aandoeningen als omartrose en/ of een cuffartropathie. In Nederland worden jaarlijks 4000 schouderprotheses geplaatst waarvan 3000 van het type RSTA, te verwachten is dat dit aantal gaat toenemen; immers het aantal potentiële SP-patiënten neemt toe en het plaatsen van een RTSA leidt meestal tot een aanmerkelijke gezondheidswinst. Een RTSA is, vanwege het veel beter genereren van kracht via de m. deltoideus, intrinsiek veel stabieler dan een anatomische schouderprothese.

Dit artikel gaat over het type reversed prothese en het postoperatieve beleid. Dat wordt toegespitst op het wel/ niet klieven en hechten van m. subscapularis. Een te verwachten voordeel van het opnieuw hechten van de subscapularis is het verbeteren van de actieve endorotatie en de ventrale stabiliteit waardoor de kans op een luxatie afneemt. Een nadeel van het hechten van de m. subscapularis is dat, om een re-ruptuur na een repair te beperken, frequent een immobilisatie van 4 tot 6 weken in acht wordt genomen. En dat betekent een trager functie herstel, minder snelle ADL-zelfstandigheid en een trager return to work en eventueel return to sport.

De primaire onderzoekvraag in deze studie is gericht op het vaststellen van de veiligheid van een snel revalidatieschema na het plaatsen van een RTSA na een deltopectorale benadering waarin de m. subscapularis wordt gekliefd en niet gehecht. De veiligheid is vastgesteld door het aantal complicaties te scoren. Daarnaast worden de actieve ROM en de vragenlijsten NPRS (Numerieke Pijn Rating Score 0-10, hoe hoger, hoe slechter), de OSS (Oxford Shoulder Score, 0-48, hoe hoger, hoe beter) en de EQ-5D (EuroQol, Kwaliteit van Leven, 0-100, hoe hoger, hoe beter) gemeten.

In drie ziekenhuizen (Dijklander zkh, Hoorn/ Purmerend; Anna zkh Geldrop en Curacao Medical Center Willemstad) zijn prospectief 100 patiënten geïncludeerd die een RTSA-operatie ondergaan, standaard strategie (zie boven) zonder terug-hechten van de pees van de m. subscapularis en daarna postoperatief met een snel revalidatieprogramma zijn behandeld. De uitkomstmaten zijn preoperatief en postoperatief na 6, 12 en 52 weken vastgesteld. Kenmerkend voor het snelle schema zijn de start van de postoperatieve revalidatie op dag 1 na de ingreep, het niet gebruiken van een sling en het ontbreken van leefregels (patiënten wordt geadviseerd ‘als u kunt’: ‘mag u op de geopereerde zijde liggen’; ‘mag u uw arm actief in anteflexie brengen tot 90 graden’; ‘mag u een voorwerp dichtbij uw lichaam optillen’). Ten aanzien van het hervatten van ADL-functies als autorijden en fietsen: ‘u bepaalt dat zelf in overleg met uw schoudergespecialiseerde fysiotherapeut’. Op de laatste 2 pagina’s van de BMJ-publicatie wordt het revalidatie schema weergegeven; om alleen het revalidatie schema te openen klikt u hier.

Onderstaand de kenmerken van de 100 geïncludeerde patiënten en het beloop van de actieve anteflexie (score van de mediaan) voor de operatie en na 6, 12 en 52 weken; respectievelijk 80, 100, 120 en 140 graden.

De mediaanscores op de NPRS in rust; respectievelijk 7, 3, 1 en 1 en de OSS-scores 19, 26, 36 en 40. De actieve exorotatie met de arm in adductie; respectievelijk 15, 30, 30 en 40 graden.
In het eerste jaar vonden 17 complicaties plaats waarvan er 5 te wijten kunnen zijn aan het snelle revalidatie schema (3 patiënten ervaarden, tijdelijk, extra pijn, bij 1 patiënt vond na 8 weken een schouderluxatie plaats en 1 patiënt met toenemende pijn bleek bij CT-scan een acromion fractuur zonder trauma ontwikkeld te hebben). Twaalf andere complicaties waren niet te herleiden tot het snelle revalidatie schema. Vijf patiënten vielen in de postoperatieve periode hetgeen aanleiding was voor een luxatie van de heup en een viertal fracturen. Het gegeven dat de populatie deels bestaat uit oudere patiënten maakte dat ook 2 patiënten overleden.

Er is sprake van een tevredenstellend en veilig postoperatief herstel na het toepassen van deze snelle post-RTSA revalidatie strategie.

SWOT-analyse
De inhoud van de studie is interessant voor schoudergespecialiseerde fysiotherapeuten. Waarom zouden we, in samenspraak met de chirurg en de patiënt, kiezen voor snel revalideren na een ingreep? Er zijn voordelen (sneller herstel basisfuncties, sneller zelfstandig in ADL-functioneren en zo mogelijk in werk en sport, passend bij patiëntprofiel) en nadelen (grotere kans op schade geopereerde substraat, meer complicaties, niet passend bij patiëntprofiel). Die afweging herkent iedere schoudergespecialiseerde fysiotherapeut en maakt dat ‘postoperatieve protocollen’ weliswaar een globale aanduiding van het herstelproces beschrijven maar dat maatwerk voor de patiënt dient plaats te vinden.
Jammer is dat een aantal uitkomstmaten voor sneller herstel van ADL-functioneren ontbreken; Wanneer kan de patiënt zichzelf weer verzorgen? Wanneer is extra hulp niet meer nodig? Wanneer is er weer auto gereden/ gefietst? En hoe tevreden is de patiënt daarmee?

Het betreft een prospectieve maar niet-gecontroleerde studie zodat het contrast met oude meer conservatieve revalidatieschema’s niet vast te stellen is. In een grote studie van Lee et al (2021, n= 357) zijn wel 3 groepen post-RTSA patiënten vergeleken: (1) 6 weken immobilisatie met een sling (n=114), (2) 3 weken immobilisatie met een sling (n=125) en (3) snelle revalidatie zonder immobilisatie (n=118). Die auteurs concludeerden dat snelle revalidatie veilig en effectief was.

Ook in een heel andere context is sprake van een discussie om postoperatief sneller te revalideren; onze Engelse collega’s (zie Littlewood, 2021) beschreven de RACER-studie waarin patiënten na een RC-repair in twee groepen zijn verdeeld: de ‘normale’ groep met minstens 4 weken immobilisatie (n=36) en de ‘snelle’ groep met een zo kort mogelijke immobilisatie (n=37). Hoewel sprake van een andere ingreep met andere risico’s bleek ook in die context de snelle revalidatie veilig en met evenveel complicaties (aantal re-rupturen) in beide groepen.

Belang voor SNN’ers
In de FMS-richtlijn Prothese staat op pagina 59 – 60 beschreven dat het niet duidelijk is of de DeltoPectorale (DP) of de AnteroSuperieure (AS) benadering bij RTSA een duidelijke voorkeur heeft; wel wordt beschreven dat het behoud van de pees van de m. subscapularis als positief gevolg heeft dat de luxatie-kans naar ventraal afneemt. Bij de postoperatieve revalidatie (pagina 67 – 68) wordt wel rekening gehouden met een eventuele repair; dus in dat geval voorzichtiger/ conservatiever revalideren. Het schema in het besproken artikel van collega Anke Kornuijt et al is dus duidelijk sneller. Dat heeft ook te maken met de nieuwere designs in moderne reversed protheses, naast het grote voordeel dat het rotatiepunt bij een RSTA verschuift naar mediaal waardoor de functie van de m. deltoideus als heffer van de arm op goede wijze wordt gerealiseerd, is bij de moderne protheses ook sprake van een gelateraliseerde humerus die maakt dat het terug-hechten van de pees van de m. subscapularis moeilijker wordt en dat sprake is van een betere ventrale stabiliteit met minder kans op een luxatie. Bij gebruik van die moderne protheses en klinische situaties waarin de subscapularis-pees niet is terug-gehecht, is een snellere revalidatie geïndiceerd. 

Kansen/ uitdagingen voor SNN’ers
Bestudering van de LROI-gegevens (zie onder) geeft aan dat in 2022 20% van de 3000 geplaatste reversed protheses (n=600) behoorde tot dat moderne design met een grotere ventrale stabiliteit. De samenwerking tussen schouderorthopeden (NOV-WSE) en bij SNN aangesloten schoudergespecialiseerde fysiotherapeuten is goed. Mail deze info naar ‘jouw’ schouderorthopeed en bespreek de uitkomsten bij een regionale bijeenkomst met als doel het realiseren van een optimale afstemming van het postoperatieve programma na een RTSA.

Kansen/ uitdagingen voor SNN’ers
Bestudering van de LROI-gegevens (zie onder) geeft aan dat in 2022 20% van de 3000 geplaatste reversed protheses (n=600) behoorde tot dat moderne design met een grotere ventrale stabiliteit. De samenwerking tussen schouderorthopeden (NOV-WSE) en bij SNN aangesloten schoudergespecialiseerde fysiotherapeuten is goed. Mail deze info naar ‘jouw’ schouderorthopeed en bespreek de uitkomsten bij een regionale bijeenkomst met als doel het realiseren van een optimale afstemming van het postoperatieve programma na een RTSA.

Ingebracht door Gerard Koel, lid SNN-commissie Vakinhoud

Aanvullende informatie:
Lee J, Consigliere P, Fawzy E, et al. Accelerated rehabilitation following reverse total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2021;30:e545-57.

Chris Littlewood, Marcus Bateman, Stephanie Butler-Walley et al. Rehabilitation following rotatorcuff repair: A multi-centre pilot &feasibility randomised controlled trial (RaCeR). Clinical Rehabilitation, 2021, Vol. 35(6) 829–839.

Federatie Medisch Specialisten. Richtlijn Schouderprothese, 2023.

Landelijke Registratie Orthopedische Interventies. Online LROI Jaarverslag 2022.

Geef een reactie:

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *