Discussie artikel maart 2026

Het eerste deel van deze tekst betreft de discussie rond het Düzgün-artikel dat ook op het open deel van de SNN-website wordt weergegeven; het tweede deel van de tekst betreft een meer uitgebreide discussie omtrent PO-richtlijnen en staat op het besloten Kennisplatform van de SNN-website.

Inleiding

Anterieure traumatische GH-instabiliteit betreft een serieus gezondheidsprobleem vooral bij jonge en sportieve personen. Na een eerste traumatische luxatie naar ventraal is de kans op een recidief groot; afhankelijk van leefstijl, type sport, leeftijd, geslacht en comorbiditeit varieert die kans van 21% tot 88%. Als blijkt dat sprake is van aanhoudende klachten en structurele schade, kan gekozen worden voor een arthroscopische schouder stabilisatie ingreep (ASSS: Arthroscopic Shoulder Stabilisation Surgery). Er wordt ook gesproken van een AACR (Arthroscopic Anterior Capsulolabral Repair) of van een ABR (Arthroscopic Bankart Repair).
Uiteraard hebben die patiënten in de PO (Postoperatieve) fase behoeft aan een passende revalidatie. Die revalidatie is te verdelen in een aantal fasen, een fase met beschermende immobilisatie, voorzichtige mobilisatie, herstel van ADL en werk en uiteindelijk herstel van sport. Er is discussie over al die fasen maar deze studie betreft de eerste immobilisatie fase; enerzijds moet die lang genoeg zijn om de geopereerde weefsels (kapsel, banden en labrum) te beschermen en anderzijds kort genoeg opdat herstel van belastbaarheid en schouderfunctie wordt gerealiseerd.      

Duzgun I, Kara D, Sevinc C, Huri G, Yildiz TI, Turhan E, Demirci S, Eraslan L, Turgut E, Gulcu A, Atay A. Comparison of 1-and 3-week immobilization following arthroscopic shoulder stabilization: Results of a prospective study. Physiotherapy Canada, 2025, 77(1): 89-95.

Onze Turkse collega’s werken in de faculteit voor Fysiotherapie en Revalidatie aan de Hacettepe universiteit in Ankara en de studie is gepubliceerd in Physiotherapy Canada (PTC, 2025). De link naar het PMC-artikel: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12392818/ .

Type studie en onderzoekvraag

In deze studie wordt het effect van 1 of 3 weken absolute immobilisatie onderzocht; heeft die keuze invloed op de ROM van de schouder, het functioneren van de schouder en de recidiefkans op een (sub)luxatie?
Het betreft een prospectieve, voor de metingen geblindeerde studie, waarbij 50 patiënten die een gelijke AACR ondergaan in 2 groepen worden verdeeld; 26 patiënten krijgen 1 week en 24 patiënten 3 weken absolute immobilisatie voordat ze een gelijk revalidatie schema van 12 weken ondergaan.

Methode en setting

De inclusiecriteria betreffen de leeftijd (tussen de 18 – 45 jaar oud), actieve sportparticipatie, slechts 1 aangedane schouder en bereid om de PO-revalidatie in de polikliniek te ondergaan (12 weken, eens per week, met huiswerkoefeningen). Exclusiecriteria zijn eerdere chirurgie, labrum schade > 20% en comorbiditeit. Het betreft 50 jonge patiënten, gemiddelde leeftijd 23 jaar (SD: 6 jaar), die hun aangedane schouder preoperatief gemiddeld 6 keer uit de kom hadden gehad en die dus geïndiceerd waren een AACR/ ABR (standaard techniek met 2 ankers, uitgevoerd door 3 orthopedisch chirurgen) te ondergaan. Bij 5 patiënten (2 in de 1 week immobilisatie en 3 in de 3 weken immobilisatie-groep) vond tevens een SLAP repair plaats. De orthopeden wezen de patiënten toe aan 1 van de twee groepen; alle patiënten begonnen met 1 week absolute immobilisatie, de week 1 groep startte eind van die week met het revalidatie schema van 12 weken en de week 3 groep begon na 3 weken met datzelfde schema (zie figuur 1).

Figuur 1: Het 12 weken durende revalidatie schema met tevens het huiswerk. Allereerst passieve mobilisatie (geel), geleid actieve oefeningen (AAROM, oranje), actieve mobilisatie (AROM, groen) naar uiteindelijk volledige ROM en plyometrische oefentherapie (paars) na 12 weken oefentherapie.

De metingen zijn uitgevoerd door een geblindeerde professional en vonden plaats 4, 8 en 12 weken na de ingreep en uiteindelijk na 30 maanden (range 8- 47 maanden). De primaire uitkomstmaat betrof de actieve ROM; secundaire uitkomstmaten waren de schouderfunctie (gemeten met de ASES) en het aantal recidief luxaties. De ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) score is te zien als de Amerikaanse tegenhanger van de SPADI-score naar pijn, functie en functioneren, scoort ook van 0 – 100, waarbij in geval van de ASES geldt hoe hoger hoe beter. De betrouwbaarheid van de ASES is goed (ICC-waarde 0.94) en het minimaal klinisch relevante verschil (MCIC) bedraagt 8.5 punten. De ASES scoort de algemene schouderpijn en schouderfunctie; is dus niet typisch gericht op GH-instabiliteit.

Resultaten

Er zijn 50 patiënten geïncludeerd; 26 toegewezen aan groep 1 en 24 aan groep 3. Er zijn geen significante baseline verschillen tussen beide groepen (leeftijd, geslacht, BMI, aantal preoperatieve luxaties). In beide groepen is het beloop van de ROM voor wat betreft anteflexie, abductie, exo en endorotatie gelijk. Alleen bij de anteflexie is na 4 weken sprake van verschil in het voordeel van de 1 week immobilisatie groep dat echter 8 en 12 weken na de ingreep is verdwenen (zie figuur 2).

Figuur 2. Mobiliteit actieve anteflexie gemeten vanuit ruglig m.b.v. een goniometer. Op tijdstip 4 weken is sprake van een statistisch significant verschil in het voordeel van de 1 week immobilisatie groep.

Hoewel de baseline ASES scores niet worden vermeld, laat tabel 3 zien dat in beide groepen sprake is van goede scores na 3 en 30 maanden. Slechts bij 1 patiënt is sprake van een recidief-luxatie na een epileptische aanval; deze patiënt zat in de 3 weken immobilisatie groep. Geen van de patiënten uit de 1 week immobilisatie groep had een re-luxatie in de eerste 30 maanden na de ingreep. Voor de metingen na 30 maanden waren 42 van de 50 geïncludeerde patiënten beschikbaar.

Figuur 3/ tabel 3: ASES-scoren in beide groepen 3 en 12 maanden na de ingreep en recidief luxaties in de eerste 2,5 jaren na de ingreep.

Er zijn in het PO-beloop van pijn, ROM, functie en recidief-luxaties dus geen verschillen meetbaar in beide groepen. 1 Of 3 weken absolute immobilisatie voorafgaand aan een PO-revalidatieschema is dus geen bepalende factor. Kort immobiliseren na AACR/ ABR is veilig en heeft geen negatieve gevolgen voor herstel en stabiliteit van de schouder.

SWOT-analyse

In verschillende PO AACR/ ABR richtlijnen worden verschillende immobilisatie fases beschreven. In deze studie werd de patiënten aangeraden de eerste 4 weken gebruik te maken van een sling. Het gebruik van een sling heeft een beschermend effect maar is uiteraard niet hetzelfde als absolute immobilisatie. Die absolute immobilisatie wordt aangegeven als een voorwaarde voor het genezen van de geopereerde kapsel/ band/ labrum weefsels. Deze studie laat zien dat het gericht kiezen voor een fase met absolute immobilisatie in weken, geen invloed heeft op het beloop en op het resultaat. Dat betekent dat orthopedisch chirurg en fysiotherapeut, samen met de patiënt, kunnen bepalen hoe de eerste beschermende fase van de PO-revalidatie er het best uit gaat zien.
Beperkingen in deze trial waren de onduidelijke toewijzing van geopereerde patiënten aan beide groepen (die toewijzing werd door de 3 chirurgen gerealiseerd). Er ontbreken baseline metingen van ROM en ASES scores. Mogelijk is kiezen voor een typische op instabiliteit gerichte vragenlijst (OSIS of WOSI) aan te bevelen.
De groepsgrootte van 50 patiënten bij aanvang en 42 patiënten na 30 maanden, kan er net mee door. De compliance van de patiënten met het huiswerkprogramma is niet onderzocht. De hoge scores op de ASES suggereren dat hervatting van werk en sport is gerealiseerd, maar dat specifieker vaststellen zou beter zijn.

Kansen/ uitdagingen voor SNN’ers

Er zijn veel factoren die het beloop en herstel na een stabiliserende GH-operatie bepalen. Het is dan ook te verwachten dat 50 AACR/ ABR patiënten ‘random’ in twee groepen met 1 respectievelijk 3 weken absolute immobilisatie verdelen, geen invloed heeft op het beloop en de resultaten. Dat betekent dat de rol van de schoudergespecialiseerde fysiotherapeut belangrijker wordt. Die kan namelijk, samen met orthopeed en patiënt vaststellen, welke factoren aanwezig zijn die het actuele PO-beleid bij die patiënt bepalen. Dat vergt overzicht en flexibiliteit die bij een competente fysiotherapeut voorhanden zijn. Het gaat om gepersonaliseerd handelen passend bij de actuele klinische ‘signs and symptoms’. Richtlijnen geven weliswaar het speelveld aan maar de professional beslist, samen met de patiënt, de daadwerkelijke stappen in de revalidatie. Een mooie en terechte uitdaging.

Recent heeft BESS (British Elbow and Shoulder Society, zie referentielijst 2) klinische aanbevelingen voor PO-beleid na een stabiliserende schouderoperatie gepubliceerd. Na een review-proces zijn een tiental relevante kerndomeinen beschreven die fysiotherapeuten helpen om een passende PO-revalidatie vorm te geven. In figuur 4 een weergave van de BESS-infographic met die tien domeinen.

Figuur 4. BESS-infographic met 10 kerndomeinen betreffende revalidatie na een stabiliserende schouderoperatie na een anterieure, traumatische GH-instabiliteit (2).

De eerste drie (blauwe) domeinen hebben betrekking op de immobilisatiefase. In tegenstelling tot in de Düzgün-studie is geen sprake van absolute immobilisatie. Weliswaar voorzichtig maar ook in die eerste fase is sprake van (passief) bewegen in het toegestane bewegingstraject en zijn er regels betreffende ADL-functioneren.

Voor een bredere en meer diepgaande discussie over het thema PO-revalidatie wordt verwezen naar het ledendeel van deze website. Als je als lid van een regionaal schoudernetwerk inlogt (zie onder), kun je kiezen voor ‘Kennisplatform’ en vind je onder ‘Relevante artikelen’ meer informatie.

Referenties:

1-      Duzgun I, Kara D, Sevinc C, Huri G, Yildiz TI, Turhan E, Demirci S, Eraslan L, Turgut E, Gulcu A, Atay A. Comparison of 1-and 3-week immobilization following arthroscopic shoulder stabilization: Results of a prospective study. Physiotherapy Canada, 2025, 77(1): 89-95.

2-      Wong C, Jaggi A, Willmore E, Maher N, Bateman M, O’Sullivan J, Blacknall J, Horsley I, Gibson J, Rugg B, Chester, R. Critical evidence synthesis on rehabilitation following arthroscopic shoulder stabilisation surgery for traumatic anterior instability: consensus recommendations for clinical practice and research–commissioned by the British Elbow & Shoulder Society (BESS). Br J Sports Med, 2026; 60: 98-107.

Link naar Düzgün artikel

Hieronder de tekst die slechts op het SNN-Kennisplatform wordt weergegeven.

Drie extra vragen met toegevoegde referenties zijn:

1.      Wat is de relevantie van deze Düzgün-immobilisatie-studie voor een breder perspectief van revalidatie na (arthroscopische) stabiliserende chirurgie bij ventrale GH-instabiliteit?

2.      Hoe zit het met PO-revalidatie van andere meer voorkomende schouderchirurgie zoals de RC-repair?

3.      Wat is de interpretatie van SNN-commissie Vakinhoud omtrent het publiceren van richtlijnen voor PO-revalidatie?

1.      Wat is de relevantie van deze Düzgün-immobilisatie-studie voor een breder perspectief van revalidatie na (arthroscopische) stabiliserende chirurgie bij ventrale GH-instabiliteit?

Arthroscopische stabilisatie chirurgie (ASSS, ABR) wordt regelmatig uitgevoerd bij jonge patiënten met een traumatische anterieure GH-instabiliteit. Er zijn veel vragen omtrent de optimale PO-revalidatie en dat was voor de British Elbow & Shoulder Society (BESS) reden om een Richtlijngroep samen te stellen die, na literatuurstudie en collegiaal overleg met een Delphi-strategie, schouderfysiotherapeuten kan helpen met verantwoorde aanbevelingen voor de klinische praktijk en zo mogelijk nader onderzoek (2). De collega’s in de Richtlijngroep stelden met betrekking tot de PO-revalidatie vanuit de PO-situatie tot herstel van werk en sport een tiental relevante kerndomeinen vast (zie figuur 4). Elk van die 10 domeinen wordt beschreven en, na review, voorzien van klinische aanbevelingen.
In tegenstelling tot de Düzgün-studie (1) die 1 of 3 weken absolute immobilisatie onderzoekt, adviseert de BESS-richtlijn om in de eerste fase na de operatie immobilisatie, toegestane ROM en dagelijkse activiteiten te combineren (zie de 3 blauwe fases in figuur 4). In het algemeen wordt sling-gebruik in de eerste 3 PO-weken aanbevolen. Domein 2 betreft het toestaan van passieve, geleid actieve en actieve ROM gedurende de immobilisatie fase. In de richtlijn wordt het begrip ‘safe zone for mobilisation’ genoemd die door de chirurg aangegeven zou moeten worden. Als minimale ROM wordt aangegeven de anteflexie/ scaptie tot 90 graden en exorotatie met gebogen elleboog in de zij, tot neutraal. In domein 3 worden toegestane functionele activiteiten genoemd; en uiteraard wordt in deze Engelse richtlijn aangeven dat 87% van de reviewers van mening is dat ‘lifting a cup of tea’ daartoe behoort. Een risicovrije interpretatie is dan dat dat ook geldt voor een kop koffie. Het betreft functionele activiteiten die niet zwaar zijn en binnen de toegestane ROM vallen. De volgende groene domeinen 4 en 5 gaan gerichter in op herstel van actief bewegen en spierfunctie. Voorzichtig actief bewegen begint dus al in de immobilisatie fase van 0 – 2 weken en wordt uitgebreid in weken 2 – 4. Weerstandsoefeningen kunnen in de veilige ROM en isometrisch al na 1 week plaatsvinden. Weerstandsoefeningen in de volledige ROM vinden plaats na 6 weken en plyometrie na 12 weken. Dat geldt ook voor hervatten van sport (domein 7); hervatten van contactsporten is mogelijk vanaf 12 weken. De te adviseren uitkomstmaat betreft de OSIS (Oxford Shoulder Instability Score).
De grotendeels Nederlandse studie met SNN-leden Marianne van Gastel en Karin Hekman (3) als coauteurs, betreft het voorkomen van ‘apprehension’/ bewegingsangst bij patiënten die een ASSS/ ABR hebben ondergaan. Een voor schoudergespecialiseerde fysiotherapeuten belangrijk thema; in welke mate is de bewegingsangst een terechte, veilige attitude (er is sprake van een somatische disfunctie) en in welke mate is sprake van een te voorzichtige, herstel-belemmerende attitude (er is sprake van een mentale en/ of cognitieve disfunctie). Mooi is dat deze review heeft geleid tot een Reguide (Rehabilitation Guideline) schema dat fysiotherapeuten adviseert omtrent patiënten met deze problemen (4). In het Reguide-schema een plek voor ‘modified cognitive shoulder behavioral therapy’ met graduele exposure en manuele hulp door fysiotherapeuten; het Reguide schema met tips voor revalidatie in een viertal PO-fases is onderstaand te downloaden (4).
Samengevoegd met deze studies geeft de Düzgün-studie aan dat absolute immobilisatie hooguit van pas komt bij patiënten met een ernstig preoperatief beloop en/ of waarvan de orthopedisch chirurg aangeeft dat een veilig fase zonder bewegen gepast is. Uitbreiden naar een absolute immobilisatie van 3 weken is niet aan te bevelen.

2.      Hoe zit het met PO-revalidatie van andere, meer voorkomende, schouderchirurgie zoals de RC-repair?

Bij het hechten van het labrum worden ankers gebruikt net als bij het hechten van RC-pezen op de humeruskop. Een RC-repair betreft een veel voorkomende schouder-ingreep. Zou bij deze ingreep ook sprake zijn van onduidelijkheden in de PO-revalidatie? Hoe zorgen we er enerzijds voor dat het aantal retears zo laag mogelijk is (veiligheid) en anderzijds dat de patiënten op termijn over een goed functionerende schouder beschikken (tijdig functie herstel). Het blijkt dat onze Turkse collega Irem Düzgün, PT en PhD, ook over dit thema heeft gepubliceerd (5, 6). In het ‘slow protocol’ mochten patiënten vanaf week 6 starten met actief bewegen en in het ‘accelerated protocol’ vanaf week 3. Gemeten met de DASH-score toonden de patiënten in het snelle protocol minder pijn en sneller functieherstel (5, 6). In de Engelse RaCer-studie (7) werden in een multicenter studie 73 RC-repair patiënten geïncludeerd; 37 in de snelle revalidatie groep (advies: zo gauw mogelijk zonder sling) en 36 in de standaard revalidatie groep (advies: gebruik de sling de eerste 4 PO-weken); behalve dat verschillende advies volgden de patiënten, met een verschillend startpunt, eenzelfde revalidatie schema. Twaalf weken na de operatie vond een MSU-onderzoek plaats om het aantal retears vast te stellen. Na 12 weken waren 52 patiënten beschikbaar; er waren 18 aangetoonde retears (34%); 7 patiënten uit de snelle en 11 uit de standaard revalidatie groep. De tevredenheid scores (Likert scale) in beide groepen waren goed en niet-verschillend. Er zijn studies bekend waarin een snel programma (8) of juist een langzaam programma (9) wordt geadviseerd. Dan hebben we behoefte aan een systematic review; en gelukkig is die voorhanden (Longo et al, 10). In de SR worden 16 RCT’s (n= 1424) geïncludeerd met 732 patiënten in de snelle revalidatie groep en 692 patiënten in de standaard, conservatieve revalidatie groep. In de meta-analyse werd geen verschil gevonden in de retear frequentie (gemiddelde follow-up 12,5 maanden). In 10 van de 16 studies werd de retear frequentie onderzocht en werden lage frequenties beschreven: 44 van de 464 patiënten in de conservatieve revalidatie groep (9.5%) en 57 van de 501 patiënten in de snelle revalidatie groep (11,4%); leidend tot een Odds Ratio van 1.26 (0.82, 1.93), p-waarde: 0.29.  Na 3 en 6 maanden was het actief functioneren beter (statistisch significant) in de snelle revalidatie groep (betere ROM in anteflexie en exorotatie) en na 24 maanden waren er geen verschillen vast te stellen tussen beide groepen.
Het blijkt dat de evidentie omtrent type en tijdspad van PO-revalidatie na beide types operatie (arthroscopische stabilisatie en arthroscopische RC-repair) ontbreekt. PO-patiënten random klasseren naar een tamelijk strikt PO-beleid is dus niet aan te bevelen en leidt tot suboptimale resultaten. Is dat een voordeel of een nadeel voor schoudergespecialiseerde fysiotherapeuten?

3.      Wat is de interpretatie van SNN-commissie Vakinhoud omtrent het publiceren van richtlijnen voor PO-revalidatie?

De teksten bij het beantwoorden van vragen 1 en 2 duiden erop dat patiënten random confronteren met een bestaande richtlijn (of nog erger, een protocol) onjuist is. En dat is ook helemaal niet vreemd. We weten al dat effecten van fysiotherapie verschillende rationales kennen, dat contextuele factoren relevant zijn (11) en dat het niet-transparant benoemen van behandeldoelen leidt tot ‘ongunstige’ uitkomsten van RCT-interventiestudies naar bijvoorbeeld oefentherapie (12). Fysiotherapie i.h.a. en dus ook PO-revalidatie betreft gepersonaliseerde zorg met diverse prognostische factoren.

In onderstaande tabel 4 staan een 16-tal prognostische factoren genoemd die het beloop en het resultaat bepalen met in de laatste kolom de mate waarin die factoren met fysiotherapie beïnvloedbaar zijn.

Indien in de laatste kolom van tabel 4 ‘Deels’ of ‘Ja’ staat aangegeven, betekent dat die elf prognostische factoren een mogelijke fysiotherapeutische doelstelling kunnen zijn. En dat betekent dat de behandelend fysiotherapeut is staat moet zijn om een multimodale analyse van die betreffende PO-patiënt te maken.

Het publiceren van standaard PO-richtlijnen wordt door de commissie VI van SNN niet gefaciliteerd. Het is zinvol een aantal revalidatiefases te onderscheiden en uiteraard is er, tussen de verschillende schouder operaties, een relatief en globaal tijdpad voor die fases aan te geven; zie onderstaande tabellen 5 en 6 (13).

Tabel 5 met vijf fases in PO-revalidatie:
– fase 0: Voorbereiding, preoperatief, ‘better in/ better out’, informatie PO-beloop
– fase 1: Immobilisatie/ beschermend, geleid actief bew., veilige ROM, keten trainen, steun
– fase 2: Start actieve en ↑ ROM, korte lastarm (tot 50% kracht), steun uitbreiden
– fase 3: Volle ROM actief, weerstand opbouwen (> 50% kracht), UHV, start plyometrie
– fase 4: Volledige ROM, max. kracht en plyometrie, power (max. RFD), werpen (sport)

Een dergelijk fase-schema helpt enigszins met het beschrijven van een globaal tijdpad maar het aantal prognostische factoren (zie de tabel 4) is groot en zorgt ervoor dat het bij die patiënt passende PO-revalidatieplan individueel ingevuld dient te worden. De fijn-afstemming van duur van vier PO-fasen wordt bepaald door de evaluatie van de positieve prognostische factoren. Dat kan soms aanleiding zijn dat een fase sneller wordt doorlopen maar kan ook aanleiding zijn dat meer tijd genomen moet worden. Het betreft criteria die de overgang naar een volgende fase valideren (ook wel ‘groene vlaggen’ genoemd) of juist motiveren om meer tijd te nemen. De schoudergespecialiseerde fysiotherapeut is in staat, samen met de patiënt, die criteria te kwantificeren om de best passende gepersonaliseerde PO-revalidatie te realiseren.

Tabel 6 met globale/ relatieve inschatting van het beloop in de tijd per type operatie.

Samenvattend vergt het realiseren van passende PO-revalidatie een competente fysiotherapeut die in staat is, samen met de patiënt en orthopedisch chirurg, een multimodale analyse uit te voeren die leidt tot correcte subdoelen, een succesvol behandelproces met een goed eindresultaat. De feitelijke situatie van ontbrekende evidentie voor strikte PO-richtlijnen, maakt dat de schoudergespecialiseerde fysiotherapeut de juiste behandelaar is.

Ingebracht door Gerard Koel, lid SNN-commissie Vakinhoud.

Link naar Reguide schema

Referenties:

1-      Düzgün I, Kara D, Sevinc C, Huri G, Yildiz TI, Turhan E, Demirci S, Eraslan L, Turgut E, Gulcu A, Atay A. Comparison of 1-and 3-week immobilization following arthroscopic shoulder stabilization: Results of a prospective study. Physiotherapy Canada, 2025, 77(1): 89-95.

2-      Wong C, Jaggi A, Willmore E, Maher N, Bateman M, O’Sullivan J, Blacknall J, Horsley I, Gibson J, Rugg B, Chester, R. Critical evidence synthesis on rehabilitation following arthroscopic shoulder stabilisation surgery for traumatic anterior instability: consensus recommendations for clinical practice and research–commissioned by the British Elbow & Shoulder Society (BESS). Br J Sports Med, 2026; 60: 98-107.

3-      Van Gastel ML, van Iersel TP, Tutuhatunewa ED, Cools AM, van den Bekerom MPJ, Hekman KMC; International Shoulder Instability Group. Developing a Rehabilitation Guideline (REGUIDE) for Patients Undergoing an Arthroscopic Bankart Repair After Traumatic Anterior Shoulder Dislocation, Focusing on Managing Apprehension: An International Delphi-Based Consensus Study. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 May;54(5):289-301.

4-      REGUIDE scheme: International Shoulder Instability Group. Developing a Rehabilitation Guideline (REGUIDE) for Patients Undergoing an Arthroscopic Bankart Repair After Traumatic Anterior Shoulder Dislocation, Focusing on Managing Apprehension, appendix 4, JOSPT, 2024.

5-      Düzgün İ, Baltacı G, Turgut E, Atay OA. Effects of slow and accelerated rehabilitation protocols on range of motion after arthroscopic rotator cuff repair. Acta Orthop Traumatol Turc. 2014;48(6):642-8.

6-      Düzgün I, Baltacı G, Atay OA. Comparison of slow and accelerated rehabilitation protocol after arthroscopic rotator cuff repair: pain and functional activity. Acta Orthop Traumatol Turc. 2011;45(1):23-33.

7-      Littlewood C, Bateman M, Cooke K, Hennnings S, Cookson T, Bromley K, e.a. Protocol for a multi-centre pilot and feasibility randomised controlled trial with a nested qualitative study: rehabilitation following rotator cuff repair (the RaCeR study). Trials. 6 Juni 2019;20(1):328.

8-      Mazuquin BF, Monga P, Basu S, Selfe J, Richards J. What is the impact of early rehabilitation following rotator cuff repairs on clinical and biomechanical outcomes? A randomised controlled trial. Physiotherapy Practice and Research, ORCID: 0000-0002-4004-3115 (2021).

9-      Alessandra Berton, Sergio De Salvatore, Vincenzo Candela, Gabriele Cortina, Daniela Lo Presti, Carlo Massaroni, Stefano Petrillo Vincenzo Denaro. Delayed Rehabilitation Protocol after Rotator Cuff Repair. Osteology 2021, 1, 29–38.

10-   Longo UG, Risi Ambrogioni L, Berton A, Candela V, Migliorini F, Carnevale A et al. Conservative versus accelerated rehabilitation after rotator cuff repair: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 24 Juli 2021;22(1):637.

11-   Rossettini Giacomo, Eleonora Maria Camerone, Elisa Carlino, Fabrizio Benedetti, en Marco Testa. ‘Context Matters: The Psychoneurobiological Determinants of Placebo, Nocebo and Context-Related Effects in Physiotherapy’. Archives of Physiotherapy 10 (2020): 11. https://doi.org/10.1186/s40945-020-00082-y.

12-   Koel G. Exercise therapy for patients with Rotator Cuff Related Shoulder Pain (RCRSP): A popular intervention without evidence and rationale? JOSPT blogpost, March, 2025. https://www.jospt.org/do/10.2519/jospt.blog.20250329/full/

13-   Koel G. Cursusmap Schouder Combi, blok 8. Saxion Hogeschool Enschede, Juni 2025.