Lydia Wagenborg - SchouderNetwerken Nederland

Kun je jezelf kort voorstellen?
Wie ben je en wat is je expertise binnen de schouderzorg?

Lydia Wagenborg, fysiotherapeut en (inter)nationaal docent neurorevalidatie (1992), specifiek gericht op de zorg voor patiënten met CVA . Ik ben ook ontwikkelaar en docent van de cursus Diagnostiek en behandeling van schouderpijn bij CVA (Proeducation). Binnen de schouderzorg is dat mijn expertise.

Wat heeft je ertoe gebracht om je te specialiseren in schouderklachten?

Schouderpijn bij CVA is enorm beperkend, zowel voor de kwaliteit van leven als voor de mogelijkheden tot revalidatie. Mijn frustratie was dat ik onvoldoende inzicht had in de mogelijkheden die er zijn om deze patiëntengroep te kunnen behandelen.

Als je terugkijkt op je carrière, wat had je graag eerder willen weten over schouderklachten?

Dat de activatiepatronen bij CVA mede afhankelijk zijn van de te bereiken eindpositie van de arm. Een interessant gegeven uit het artikel van de Baets et all, 2014, is dat de activatie van de Serratus anterior en de Trapezius ascendens bij patiënten met CVA en schouderpijn in 30% van de gevallen niet optreedt tijdens een anteflexie van de arm met een eindpositie van 45 graden, maar wel bij een volledige anteflexie. Het momentum over het scapulo-thoracale gewricht zou daarbij een factor kunnen zijn. Dit impliceert dat er wel mogelijkheden zijn om deze spieren te versterken en daardoor het risico op schouderklachten te verminderen. Onderzoek van Bladel et al 2022 toont aan dat het passief mobiliseren van de exorotatie van de humerus in het scapulaire vlak bij CVA patiënten effectief is, in tegenstelling tot angulaire Glenohumerale mobilisatie. Ook dit onderzoek gaf een verandering in mijn aanpak van de problemen. Dat de plasticiteit van de fascie enorm is. Oorzaak bepaald de behandeling. De lokalisatie waar de mobiliteitsbeperking evident is, hoeft niet altijd de plaats te zijn waar je behandeld. Wanneer je specifiek genoeg bent, heeft het mobiliseren van de fascie, direct en op de lange duur een positief effect op de schouderkinematica en de klacht.

Welk inzicht heeft je manier van kijken naar schouderklachten het meest veranderd?

Verminderen van het malalignment en een toename van de flexibiliteit van de fascie, heeft een positieve invloed op de mogelijkheid om de arm beter te bewegen. Daarbij kijk ik niet alleen naar het glenohumeraal gewricht. Het hele schoudercomplex, de romp, maar ook distaal in de bovenste extremiteit kunnen storende factoren aanwezig zijn. Verbeteren van het malalignment en een toename van de flexibiliteit van de fascie heeft een positief effect op de klacht Specifiek: dat fasciebehandeling zeer effectief is, mits je oorzaak en doelgericht werkt. Dan merk je dat direct binnen de behandeling verandering optreedt in de kinematica en de perceptie van de pijn. Naast problemen in het glenohumeraal gewricht komt scapulaire dyskinesie voor in verschillende gecombineerde vormen. Bij veel patiënten is te zien dat wanneer ze een anteflexie uitvoeren het schouderblad reageert alsof er een abductie in het glenohumeraal gewricht heeft plaatsgevonden. Gevolg: Dit zorgt voor een ontregeld en inefficiënte kinematica , wat de schouderklachten verergert Er zijn veranderingen in de activatie patronen van de verschillende spieren, variërend van geen aanspanning tot een ander type van aanspanning: concentrisch waar het isometrisch of excentrisch moet zijn. Deze problemen verminderen in situaties waar de beweging makkelijker gemaakt wordt, zoals geleid actief bewegen en verergeren in situatie waar de beweging moeilijker gemaakt wordt.

Welke (hardnekkige) mythe over schouderklachten zou je graag uit de wereld helpen?

Bij CVA dat een subluxatie altijd voor schouderklachten zorgt en dat schouderklachten bij CVA een eenduidige aanpak nodig hebben. Behandeling op maat is essentieel omdat de oorzaak multifactorieel is.

Welke tip zou je geven aan fysiotherapeuten die net beginnen met het behandelen van schouderklachten?

Het diagnosticeren van schouderklachten bij een CVA is een uitdaging voor de therapeut door een combinatie van primaire, secundaire en gedragsmatige problemen. Het is van belang te beoordelen welke problemen toe te schrijven zijn aan de primaire problemen (direct samenhangend met de beschadiging in het brein) en welke toe te schrijven zijn aan de secundaire stoornissen (ontstaan door de veranderingen in de beweegpatronen, zoals inactiviteit). Oorzaak bepaald de behandeling; bij CVA patiënten moet je extra alert zijn op welke factoren te veranderen zijn (en hoe) en wanneer je compensatie moet toestaan of aanleren. Inzicht in de gedragsmatige factoren en/of de functionele handeling die de klacht veroorzaakt of in stand houdt, is essentieel Uitgaande van de kinematica: sensoriek, motoriek en cognitie zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden Advies: Houd een open vizier, voer grondig onderzoek uit en observeer wat er in de praktijk gebeurt. En, vanwege de vaak aanwezige talige stoornissen, stel jezelf steeds de vraag, begrijp ik de patiënt en begrijpt de patiënt mij. De ‘detective’-rol van de therapeut: uitpuzzelen hoe we de kinematica zo kunnen veranderen dat de pijnklachten afnemen en de functionaliteit toeneemt. Daarnaast kan dit betekenen dat je in de oefeninstructie niet aangeeft hoe de patiënt iets moet doen (expliciet) maar dat je aangeeft wat hij moet doen (impliciet) dit kan een wereld van verschil maken in de uitvoering

Welke tip zou je juist geven aan ervaren collega’s?

Ten aanzien van de analyse van de schouderproblematiek hebben jullie al veel ervaring. Gebruik dit ook bij de CVA patiënt. In je klinisch redeneren zal je echter met meer factoren rekening moeten houden. Kennis van de mogelijkheden om de primaire stoornissen na CVA, zoals Hypotonie, Hypertonie, Spasticiteit, verminderde activatie van de spieren en een vermindering van de sensibiliteit, te behandelen is essentieel. De secundaire gevolgen van het CVA, zijn vergelijkbaar met de problemen die veel patiënten met schouderklachten hebben. Er zijn veel parallellen, de klachten kunnen lijken op ‘normale’ impingement klachten, al is dat niet altijd het geval. Oefeninstructie aan deze patiëntengroep is een uitdaging. De gegeven instructie wordt niet altijd omgezet naar de juiste oefening. Hierbij zal je je creativiteit moeten gebruiken, alleen de, op de juiste manier uitgevoerde oefening, zal effect hebben op de klacht. Maak een goede analyse van de problemen, vraag je af welke informatie het brein mist (bijvoorbeeld proprioceptief bij malalignment of afname flexibiliteit fascie) om de motoriek goed aan te sturen. Beoordeel of je ervoor kan zorgen dat een deel van de informatie wel naar het brein komt. Een voorbeeld daarvan is het verbeteren van de flexibiliteit en het alignment. Activatie van spieren kan verbeterd worden indien de opdracht impliciet gegeven wordt of indien er een andere uitgangshouding voor de oefening uitgekozen wordt. Het is echt een behandeling op maat, we werken wel protocollair maar niet met vaste protocollen.

Is er een patiënt of casus die je nooit bent vergeten? En wil je hier eventueel iets over delen of wat heb je daarvan geleerd?

Meerdere, wat ik wil delen is dat specifiek malalignment van een gewricht, bijvoorbeeld van het glenohumeraal gewricht een enorme invloed heeft op de proprioceptieve terugmelding en daardoor de activatie van de spieren. Dit kan een verklaring zijn voor het ontstaan van klachten. Indien we malalignment laten bestaan, remt dit de opbouw van spierkracht (Mede doordat de hersenen niet de juiste informatie krijgen). Het verbeteren van het alignment heeft direct, binnen de behandeling een verbetering tot gevolg, te weten een afname van de pijn, een toename van de musculaire activiteit en een verbetering van de coördinatie. Ook de afname van de flexibiliteit van de fascie beïnvloedt de spieractivatie negatief. Bij vele patiënten heb ik gemerkt dat het optimaliseren van het alignement en de flexibiliteit, direct resultaat had.

Welke ontwikkeling binnen de schouderzorg vindt je het meest veelbelovend? Of: waar zou ons vakgebied de komende jaren volgens u naartoe moeten bewegen?

Ik heb het idee dat er meer totaal gekeken wordt. Dat er minder vast gehouden wordt aan de uitkomsten van enkele testen. We moeten meer op zoek gaan naar wat we kunnen veranderen of waarmee we de patiënt kunnen helpen om dit zelf te veranderen. De uitleg van de problemen vooral richten op wat er wel veranderd kan worden, aangeven dat de klacht niet blijvend hoeft te zijn. Voorlichting en uitleg over pijn is essentieel naast de patiënt bij dit proces de regie in handen te geven. Protocollair werken is de basis, maar kan niet zonder een op maat gesneden aanpak.

Dank voor delen van je kennis en kunde Lydia!

Je geeft de scholing Schouderpijn Bij CVA: Diagnostiek en Behandeling, maar wat heeft de basis gelegd voor jouw kennis en kunde?

Mijn kennis heb ik verkregen vanuit het volgen van de neurorevalidatie cursus gebaseerd op het Bobath concept. Daarna is deze kennis verder opgebouwd tijdens de opleiding tot Bobath docent . De nieuwste wetenschappelijke informatie is altijd een onderdeel geweest van werkzaamheden. Voor de te volgen cursussen ben ik altijd op zoek geweest naar de voor mij missende kennis en vaardigheden, opdat ik een effectievere en efficiënter aanpak zou kunnen ontwikkelen.
Wat mij veel geholpen heeft waren de volgende cursussen:
De cursussen van Ad Warmendam: arthro-kinematische benadering.
De basis fascie cursus van Anatomy-trains.
De cursussen van Ann Cools.